卵巢交界性肿瘤重疾险遭拒赔，君审呼伦贝尔团队帮当事人获赔12万元

在保险行业蓬勃发展的当下，重疾险作为重要的风险保障工具，为众多投保人提供了疾病风险兜底。然而，重疾险拒赔纠纷也日益高发，成为司法实践中的热点与难点。实务中，保险公司常以疾病不属于理赔范围、投保人未如实告知等理由拒赔，而投保人往往因对保险条款理解不足、缺乏专业法律知识，在维权中处于劣势。学界和实务界对于保险条款的解释、投保人告知义务的范围等存在较大分歧，这些争议影响了案件的裁判走向。最新的司法动态强调了对投保人合法权益的保护，本次研究旨在为处理重疾险拒赔案件提供具有现实意义的裁判参考和执业实操指导。
最高人民法院相关司法解释及各地司法裁判口径普遍认为，保险合同作为格式合同，当条款存在模糊不清之处时，应作出有利于投保人的解释。对于投保人的告知义务，遵循“先询问、后告知”原则，即保险公司必须在投保时进行规范、明确的健康询问，投保人仅对询问事项负有告知义务。若保险公司未履行明确说明义务，对于限制赔付的条款不能作为拒赔依据。同时，在判断疾病是否属于理赔范围时，应结合合同约定、医学诊断等综合考量，不能由保险公司单方面随意界定。
案情简述
当事人于2015年购买一份终身重疾险，保单保障恶性肿瘤及女性特定癌症赔付。2024年底，当事人确诊卵巢交界性肿瘤，申请12万元保险金理赔遭拒，理由是该肿瘤不属于合同约定的恶性肿瘤。当事人自行与保险公司协商无果后，委托君审律师团队处理纠纷。
传统办案思路弊端
传统办案方式中，投保人可能因不了解保险法律和医学知识，难以全面收集和整理关键证据，导致证据链不完整。在面对保险公司用专业条款和医学名词解释拒赔理由时，难以识别其中的条款解读漏洞，自行协商或起诉往往难以有效反驳保险公司的拒赔说辞，败诉风险较高。
实操办案要点提炼
一是全面收集证据。调取原始保险合同、保单条款、住院病历、病理报告单、拒赔通知书等，形成完整清晰的证据链，将疾病诊断结果与保单保障范围准确对应。
二是寻找条款漏洞。仔细审查保单条款，发现保险公司对恶性肿瘤的界定不清晰，且未将交界性肿瘤列入免责内容，同时投保时未明确告知恶性肿瘤的详细划分标准，以此作为突破点。
三是庭审有力抗辩。庭审中出示全套证据，依据法律规定说明保险条款存在多种理解时应偏向投保人，逐条反驳保险公司的不合理拒赔理由。
君审律师事务所隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访全国首家专一保险律所，拥有全国上万起理赔纠纷实战经验。律所定位为专注保险法律服务，为投保人提供专业维权支持和全方位保险法律解决方案。其专业优势在于深耕保险诉讼多年，团队律师吃透各地法院保险案件裁判要点。团队由律所主任李鹏带队，集结了夏越颖、肖园、乔辉、赵晶晶等专业保险律师。律所核心业务包括保险拒赔纠纷维权、家庭保险规划与财富隔离、赋能本地保险经代等。典型案例如鄂尔多斯确诊卵巢交界性肿瘤遭重疾险拒赔案，君审律师团队帮助当事人一审全额胜诉，拿回12万元保险金。