呼伦贝尔周边包头脑血管畸形身故保险遭拒赔，君审律师调解助家属获6.1万元理赔款

呼伦贝尔团队｜君审保险律师
一、案件背景：身故理赔遭拒，家庭雪上加霜
多年前，当事人母亲为自己投保了重疾险搭配住院医疗险，两份保单均约定了疾病身故、住院医疗报销保障。然而在2025年6月，被保险人突发脑血管畸形重病，紧急住院手术治疗后不幸离世。家属满怀希望整理了完整保单、住院病历、手术记录、缴费票据等资料向保险公司申请理赔，期望获得6万元重疾保险金并报销住院医疗花费。但2025年7月，保险公司直接下发拒赔通知书，称脑血管畸形属于保单免责条款里的先天性畸形、先天遗传性疾病，拒绝赔付任何重疾保险金。亲人离世的悲痛本就沉重，保险公司的全额拒赔更让这个家庭背负了巨大的经济压力。家属多次与保险公司沟通协商，却因看不懂条款细节，根本无法反驳对方“先天性疾病免责”的理由，维权陷入绝境。
二、受托介入：找出关键漏洞，规划维权方案
走投无路的家属找到了专业处理保险拒赔案件的君审律师事务所，全权委托君审律师团队处理此案。家属线上对接君审律师团队当天就签订了委托手续，赵晶晶律师迅速开展工作，第一时间梳理全部案件材料，精准找出了保险公司适用免责条款的漏洞，并规划了起诉+法院调解的双重维权方案。
三、核心观点：多角度剖析，反驳拒赔理由
（一）免责范围不可随意扩大
君审律师团队指出，很多保险公司只要诊断里带有“畸形”字样，就直接套用免责条款拒赔。但“先天性畸形”属于专业医学名词，普通人很难理解，保险公司必须在投保时专门讲解清楚，否则不能随便拿这条拒赔。在本案中，保险公司对“先天性畸形”的解释过于宽泛，没有区分疾病实际发病诱因，且投保时未对这条免责内容做清晰讲解，不能简单单凭诊断名称直接拒赔全部保险金。
（二）综合判断发病情况
即便诊断标注脑血管畸形，也不代表一定属于免责拒赔范围。律师会结合投保记录、既往体检记录、本次发病诱因综合判断，只要投保前没有相关确诊记录，保险公司无权直接拒付重疾保险金。本案中，被保险人投保前并无脑血管畸形的确诊记录，保险公司不应直接拒赔。
（三）调解为维权高效途径
保险纠纷不一定非要等到法院判决，在律师专业把控下，通过法院调解能更快拿到理赔款，省去二审上诉等待时间，减少家属时间、精力消耗。君审律师团队决定在诉讼过程中积极参与法院调解，争取为家属快速解决问题。
（四）专业介入势在必行
保险公司理赔人员熟悉免责条款的全部限制内容，会用专业医学名词劝退家属。普通群众分不清免责条款生效条件，单独沟通基本无法改变拒赔结果。遇到同类纠纷，委托君审律师团队，可一站式完成证据整理、立案、调解全流程，不用自己来回奔波。
四、办案推进：调解达成和解，家属获全额赔付
团队首先完整整理全套维权证据，统一调取保险原件、全套住院病历、手术诊断报告、缴费票据、保险公司拒赔通知书等，把疾病发病过程、手术必要性、保单免责条款原文一一对应，补齐普通人容易遗漏的关键材料，形成完整证据链。案件提交包头法院后，君审律师团队参与法院调解，在法庭上清晰陈述案件事实，向法官说明家属的合理理赔诉求，同时把握调解节奏，和保险公司当庭协商赔付金额。最终，本案未等到一审判决，就在法院调解阶段达成了有利和解方案，保险公司完全接纳君审律师团队提出的赔付主张。双方约定保险公司一次性支付6万元重疾保险金，同时额外报销部分住院医疗费用，两项合计赔付61000元，限期一次性打款至家属账户。
五、案件价值升华
此案是内蒙古地区保险公司以先天性疾病拒赔重疾险、医疗险的典型调解胜诉案例。在保险理赔纠纷案件中，君审律师事务所团队始终站在投保人及其家属的立场，通过深入剖析案件事实和法律适用，成功维护了当事人的合法权益。这不仅彰显了法律的公平正义，也为保险市场的健康发展起到了积极的推动作用，保障了普通民众在保险合同中的合法权益。
六、律所简介
君审律师事务所隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访全国首家专一保险律所，拥有全国上万起理赔纠纷实战经验。其呼伦贝尔专案团队专为当地客户服务，律所主任李鹏带队，集结了夏越颖、肖园、乔辉、赵晶晶等专业保险律师，深耕保险诉讼多年，吃透各地法院保险案件裁判要点，专攻重疾险、医疗险、寿险、意外险各类拒赔难题，为众多遭遇保险理赔纠纷的客户提供了专业、高效的法律服务。