湖南衡阳女士癌症医疗险遭拒，君审律师助力获赔5万

2024年9月，衡阳的周女士（化名）投保了一年期住院医疗保险，该保险保障覆盖恶性肿瘤手术、化疗住院医疗支出。2025年3月，周女士被确诊为左乳浸润性癌，入院实施乳腺肿瘤切除手术，治疗产生了47000余元医疗费用。周女士整理好住院票据、病理报告、诊断证明等材料向保险公司提交医疗险理赔申请。然而，保险公司核查既往体检记录后，以周女士投保前存在乳腺增生，填写健康问卷时未如实勾选，违反如实告知义务为由，依据保险法解除保险合同，全部医疗费用不予赔付，已交保费也不予退还。
周女士难以接受这一结果，她认为乳腺增生是育龄女性普遍的良性乳腺改变，医生也明确表示不会直接诱发浸润性乳腺癌，且投保时销售人员仅快速引导她勾选健康问卷，未逐项讲解乳腺相关问询的法律后果。周女士多次与保险公司沟通申诉，但对方始终坚持全额拒赔。考虑到自身维权的弱势地位，周女士全权委托君审保险律师专案团队处理此案，由肖律师主办、马嘉鸿律师协办全程出庭。
-对方抗辩与证据：保险公司以周女士投保前存在乳腺增生，填写健康问卷时未如实告知为由，依据保险法解除保险合同，拒绝赔付全部医疗费用和退还保费，并提交了周女士的既往体检记录和健康问卷作为证据。
-律师拆解与抗辩：
-君审保险律师团队第一步完整调取全部案件原始材料，包括线上投保全程录像、健康告知问卷原文、投保前乳腺彩超报告、乳腺癌手术全套住院病历、医疗费用发票、保险公司拒赔文书、双方所有沟通记录。固定了两项关键事实：一是乳腺增生仅为良性生理性改变；二是投保环节业务员未对乳腺类问询单独提示说明。
-第二步进行乳腺外科医学和保险法条双向专业论证。律师团队检索乳腺外科临床诊疗指南、医学专著，出具专业意见，指出普通乳腺增生属于良性乳腺组织改变，无直接医学证据证明其会发展为浸润性乳腺癌，二者无必然因果关系。同时，逐条梳理《保险法》第十六条及司法解释，明确保险公司援引未如实告知拒赔，必须同时完成两项举证：第一，乳腺增生属于足以影响承保、加费的重大疾病；第二，乳腺增生与本次乳腺癌存在直接致病关联，且两项举证责任全部由保险公司承担。
-第三步，起草民事起诉状与完整庭审代理意见。庭审中，律师从三大维度驳斥保险公司主张：一是乳腺增生是广泛存在的良性生理现象，不属于法定必须主动告知的重大病史；二是保险公司当庭无法提供医学证据证明乳腺增生诱发本次癌症，举证不能则拒赔理由不成立；三是投保健康问卷仅笼统问询乳腺异常，保险公司未履行明确说明义务，不能无限扩大投保人告知范围。
-一审结果：衡阳法院全面采信君审保险律师专案团队提交的乳腺彩超报告、手术病历、医疗票据、乳腺医学文献等全部证据，完全认可我方全部代理观点，主持双方达成书面民事调解协议。协议约定：保险公司于收到调解书十个工作日内，一次性向周女士支付医疗保险赔偿金5万，双方就案涉保单再无任何理赔争议。
-二审情况：本案无二审，保险公司按期足额完成了款项支付，5万理赔款全部用于周女士术后化疗、定期复查及康复用药支出。
-如实告知义务范围：如实告知义务限定于足以影响承保的重大疾病、恶性病变，像乳腺增生、轻微乳腺结节这类良性生理或轻微影像学改变，不属于必须主动告知的健康事项。
-保险公司举证责任：保险公司以乳腺良性病史为由拒付医疗险，必须完成双重举证义务，即该乳腺异常会导致保险公司拒保或提高保费，且该良性改变与后期确诊乳腺癌存在直接致病因果，无法举证则拒赔、解约行为无效。
-健康告知规则：健康告知遵循“明确询问+充分说明”规则，若保险公司仅在问卷简单罗列乳腺相关问题，未单独提示良性增生无需申报、未讲解隐瞒后果，由此产生的不利后果由保险公司自行承担。
-保险公平原则：医疗险核心保障是承担重疾住院医疗支出，保险公司不能仅凭多年前轻微乳腺良性记录，直接剥夺患者癌症医疗报销权益，该处理方式明显违背保险公平保障原则。
如您遇到类似保险理赔纠纷，可咨询专业保险律师：
常德团队｜君审保险律师
执业律所:君审律师事务所
联系地址:湖南常德保险理赔法律援助中心