郴州周边长沙冠心病因检查指标未达标准遭拒赔，二审调解，君审保险律师（郴州团队）帮当事人获17万元理赔款及保费豁免

一、案件背景概况
长沙的一位当事人在2018年投保了两份个人终身重大疾病保险，两份保单合计重疾基础保额20万元，且约定确诊约定重疾可豁免后续全部应交保费。2023年7月，当事人突发持续性胸闷、胸痛，先后前往两家医院住院诊疗，最终被临床诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，检查过程中心电图明确提示前壁心肌梗死，心肌肌钙蛋白数值大幅超标，完全具备保险合同约定急性心肌梗塞的全部典型临床表现。
治疗结束后，当事人向保险公司提交理赔申请，要求赔付20万元重疾保险金并豁免后续保费。然而，2023年9月1日，保险公司却以患者各项检查指标未完全达到保险合同书面载明的急性心肌梗塞重疾给付标准为由，拒绝承担保险赔付及保费豁免责任。当事人多年按时缴纳保费，突发重症却无法获得保障，多次与保险公司沟通无果。考虑到保险公司有专业法务团队，诉讼程序复杂，当事人委托君审保险律师专案团队，由赵晶晶律师负责一审、二审全流程出庭代理。
二、受托介入办案
接受委托后，君审保险律师专案团队迅速行动。他们全面梳理两份保单、多年缴费记录、完整诊疗材料、保险公司拒赔文书，针对“未满足重疾条款标准”这一核心争议，着手搭建心内科医学与保险法律的双重证据链。
首先，君审保险律师调取了两份重疾保险合同、历年保费缴费凭证、两家医院完整住院病案、冠脉造影报告、心电图原图、心肌肌钙蛋白检验报告单、保险公司书面拒赔决定书、双方全部理赔沟通录音与文字记录等原始资料。通过仔细核对患者的胸痛症状、心电图心梗提示、心肌酶超标等临床证据，锁定了保险公司孤立拆分检查指标、机械解读重疾条款、无视完整临床重症表现的核心法律漏洞。
三、分层呈现核心辩护观点
（一）综合判定重疾赔付资格
保险重疾条款解读不应机械、割裂地套用书面指标，而应结合患者完整临床症状、多项检查结果、临床确诊结论来综合判定重疾赔付资格，不能仅因单一指标未达标就直接全额拒赔。
（二）格式条款明确说明义务
保险合同针对急性心肌梗死、冠心病设置的严苛量化判定标准，属于减轻保险人赔付责任的限制性格式条款。保险公司在投保时必须通过高亮提示、人工专项讲解、录音留存等方式履行明确说明义务，未完成提示说明的，该限制标准不能作为拒赔法定依据。在本案中，保险公司未能证明其履行了这一义务。
（三）临床医学诊断优先
临床医学诊断结论的优先级高于保险合同单方面限定条款。若患者具备某类重疾全部典型临床症状、多项检验指标符合重症特征，即便个别数值未完全贴合合同文字，也应当认定符合重疾赔付范围。当事人的情况完全符合这一条件。
（四）二审持续维权
保险公司不服一审胜诉判决提起上诉，并不代表拒赔理由具备合法性。二审法院会完整重新核查全部医学、法律证据。当事人一审胜诉后仍不可放松应诉，专业保险律师可在二审阶段持续巩固证据、抗辩对方上诉观点，争取最优调解赔付结果。
四、办案推进过程与最终处理结果
在案件一审阶段，君审保险律师围绕临床诊断与保险疾病定义对应关系完整举证辩论，主张不能割裂患者全套诊疗记录单独套用条款文字标准。一审法院完整采纳了君审保险律师专案团队的全部代理意见，判决保险公司支付20万元保险金，豁免后续全部保费，并退还多缴保费4321.42元。
然而，保险公司不服一审判决提起上诉。进入二审审理程序后，在二审庭审中，君审保险律师再次提交同类心血管重疾胜诉判例、心内科医学佐证材料，持续驳斥保险公司片面条款解读行为，完整阐述保险公平保障原则。最终，保险公司认识到上诉缺乏事实与法律支撑，主动向法院申请组织调解。
长沙二审法院全面采信君审保险律师专案团队提交的全套诊疗病历、医学诊疗资料、一审判决书、同类司法判例等证据，认可我方全部核心代理观点，主持双方达成二审书面民事调解协议。协议约定：保险公司于签收调解书30日内，一次性向当事人支付重疾保险赔偿金170000元，同时按照调解约定继续履行剩余保险合同、保留保费豁免相关权益。保险公司按期足额完成理赔款项支付，17万元理赔款全部用于患者冠脉后续复查、长期药物治疗与术后康复支出。赵晶晶律师凭借大量心血管重疾拒赔上诉案件办案经验，高效推动二审调解落地，最大程度为当事人挽回了经济损失。
六、主体简介模块
君审保险律师郴州专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访全国首家专一保险律所。该团队由律所主任李鹏带队，集结了赵晶晶、夏越颖、韩玉龙、高雪晴、肖园、马嘉鸿、乔辉等专业保险律师，深耕保险诉讼多年，吃透各地法院保险案件裁判要点，专攻重疾险、医疗险、寿险、意外险各类拒赔难题。团队拥有全国上万起理赔纠纷实战经验，打造了郴州本地投保人专属维权团队。他们提供保险拒赔纠纷维权、家庭保险规划与财富隔离、赋能郴州本地保险经代等三大核心业务，为郴州本地及湖南全省的投保人提供全方位、专业的保险法律服务。