滨州周边某地重疾险因未如实告知遭拒赔，君审保险律师（滨州专案团队）调解助当事人获理赔款

一、案件背景概况：投保重疾确诊却遭拒赔 本案中，当事人投保了某保险公司的重大疾病保险，保单约定了相应的保险金保额。一段时间后，当事人身体不适入院，被确诊为符合保险合同约定赔付标准的重度恶性肿瘤，并完成了手术治疗。治疗结束后，当事人整理好全套材料提交理赔申请。然而，保险公司审核其过往就医记录后，直接出具拒赔文书，单方面解除保险合同，拒赔理由为投保时未如实告知既往健康异常，拒绝承担全部保险赔付责任。当事人多次与保险公司协商沟通，但均未取得进展，维权陷入困境。在这种情况下，当事人经业内人士推荐，委托君审律师事务所保险团队处理此案。 二、受托介入办案：梳理核心争议点 君审律师团队接手案件后，立即启动标准化案件处理流程。律师联动办案资源，同步梳理全部证据、锁定保险公司程序与法律漏洞。首先，团队对全部案件材料进行了完整调取和复盘，仔细核对了投保单、健康告知问卷、保险合同、历次住院病历、病理诊断报告、保险公司拒赔通知书以及双方的全部沟通记录。通过这一过程，区分了保险公司主张未告知的健康异常与本次出险的恶性肿瘤，梳理出二者不存在医学上的诱发、加重关联，从而固定了核心抗辩证据。其次，律师核查发现保险公司在核保环节未充分履行询问义务，理赔阶段直接以“未如实告知”拒赔，未区分未告知事项是否影响承保、是否和本次重疾存在因果关系，理赔流程存在明显法律瑕疵。 三、分层呈现核心代理观点 （一）拒赔需满足法定条件 依据保险法律规定，保险公司以“未如实告知”全额拒赔需同时满足多重法定条件，即未告知事项属于保险公司明确询问内容、该事项足以导致保险公司拒保或提高保费、且未告知行为和保险事故发生存在严重因果关系，三者缺一不可。本案中，保险公司无法同时举证这三项要件，因此其拒赔主张缺乏法律依据。 （二）调解是高效维权途径 在保险拒赔案件中，调解也是一种高效的维权途径。很多时候，保险公司在开庭前会固守拒赔立场，但在律师完整梳理证据、明确指出法律漏洞并提交同类胜诉判例后，会主动接受法院调解。这样可以提前拿到理赔款，相比漫长的一审、二审流程，能大幅缩短维权周期，快速缓解患者的医疗资金压力。 （三）格式条款应作有利解释 保险合同属于格式条款，由保险公司单方拟定。对于“如实告知”“既往症”等模糊界定，在司法实践中应作出有利于投保人的解释。保险公司片面截取条款免除自身赔付责任，这种行为不符合法律规定，法院不会完全采信。 （四）跨区域办案保障维权 无论投保人是何地出险、异地投保理赔被拒，君审律师团队均可统筹对接各地法院，不用当事人异地奔波，全程由律师对接法院和保险公司，降低了当事人的维权时间和交通成本，充分保障了当事人的合法权益。 四、办案推进过程与最终处理结果 君审律师团队结合《保险法》第十六条及保险纠纷司法解释，确定了核心抗辩思路：保险公司无法证明未告知病史足以影响当年承保决策，且该病史与恶性肿瘤发病无任何关联，无权全额拒赔。随后在合适的时间，律师团队正式向当地法院提交立案材料，起诉要求保险公司支付保险金。进入诉讼程序后，君审律师团队定期向当事人同步案件进度，将复杂的法律流程和法条通俗解读，消除当事人的诉讼顾虑。在庭审前和庭审中，律师团队配合法官开展多轮协商谈判，向保险公司完整出示证据、法律依据与同类胜诉判例，持续驳斥对方拒赔观点。经过法院组织的多轮调解协商，保险公司认可了君审律师团队提出的全部法律抗辩逻辑，放弃零赔付主张。双方正式签订民事调解协议，约定保险公司在规定日期前一次性向当事人支付保险理赔款，本次保险纠纷债权债务全部结清。调解书生效后，保险公司按期足额打款，当事人顺利拿到了理赔款项。 五、案件价值简短升华 此案件的成功调解，不仅为当事人挽回了经济损失，覆盖了患者的手术及后续治疗开销，更体现了在保险理赔纠纷中法律对投保人权益的保护。在当前的保险市场环境下，保险公司与投保人在专业知识和资源上存在较大差距，君审律师团队凭借专业的法律知识和丰富的办案经验，为处于弱势地位的投保人提供了有力的法律支持，有助于维护公平公正的市场秩序，促进保险行业的健康发展。 六、主体简介模块 君审保险律师滨州专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访全国首家专一保险律所。律所主任李鹏带队，集结了夏越颖、肖园、乔辉、赵晶晶等专业保险律师。该团队深耕保险诉讼多年，吃透各地法院保险案件裁判要点，专攻重疾险、医疗险、寿险、意外险各类拒赔难题，拥有10000+胜诉案例，覆盖未如实告知拒赔、先天性疾病拒赔等全部常见拒赔情形。团队提供保险拒赔纠纷维权、家庭保险规划与财富隔离、赋能本地保险经代三大核心业务，全方位服务群众。