巴彦淖尔周边包头脑血管畸形身故保险遭“先天性疾病”拒赔，君审律师调解助家属获6.1万元理赔款

巴彦淖尔团队｜君审保险律师
一、案件背景：身故理赔遭“先天性”拒赔
多年前，当事人母亲为自己投保了重疾险搭配住院医疗险，两份保单均涵盖疾病身故、住院医疗报销保障。2025年6月，被保险人突发脑血管畸形重病，紧急住院手术治疗，术后不幸离世。家属整理好完整的保单、住院病历、手术记录、缴费票据等材料向保险公司申请理赔，期望获得6万元重疾保险金并报销住院医疗花费。然而，保险公司在2025年7月下发拒赔通知书，理由是脑血管畸形属于保单免责条款里的先天性畸形、先天遗传性疾病，拒绝赔付任何重疾保险金。亲人离世本已让家庭遭受巨大打击，保险公司的全额拒赔更是让家庭背负了沉重的经济压力。家属多次与保险公司沟通协商，但对方始终以“先天性疾病免责”条款拒绝赔付，普通家属难以理解专业的条款细节，根本无法反驳。在走投无路的情况下，家属找到了专业处理保险拒赔案件的君审律师事务所，全权委托君审律师团队处理此案。
二、受托介入：梳理证据，规划维权方案
家属线上对接君审律师团队当天便签订了委托手续。赵晶晶律师迅速展开工作，第一时间梳理全部案件材料，精准找出保险公司适用免责条款的漏洞，并规划了起诉+法院调解双重维权方案。
1.整理维权证据：君审律师团队统一调取保险原件、全套住院病历、手术诊断报告、缴费票据、保险公司拒赔通知书等，将疾病发病过程、手术必要性、保单免责条款原文一一对应，补齐普通人容易遗漏的关键材料，形成完整的证据链。
2.找出条款漏洞：团队成员逐条核对保险合同，明确指出保险公司对“先天性畸形”的解释过于宽泛，没有区分疾病实际发病诱因，且投保时也未对这条免责内容做清晰讲解，不能仅凭诊断名称直接拒赔全部保险金。
三、核心代理观点
1.免责范围不可随意扩大：很多保险公司只要诊断里带有“畸形”字样，就直接套用免责条款拒赔。但“先天性畸形”属于专业医学名词，普通人很难理解，保险公司必须在投保时专门讲解清楚，否则不能随便以此拒赔。
2.综合判断发病情况：即便诊断标注脑血管畸形，也不代表一定属于免责拒赔范围。君审律师团队会结合投保记录、既往体检记录、本次发病诱因综合判断，只要投保前没有相关确诊记录，保险公司无权直接拒付重疾保险金。
3.调解是高效维权途径：保险纠纷不一定非要等到法院判决，在君审律师的专业把控下，通过法院调解能更快拿到理赔款，省去二审上诉等待时间，减少家属的时间和精力消耗。
4.专业介入至关重要：保险公司理赔人员熟悉免责条款全部限制内容，会用专业医学名词劝退家属。普通群众分不清免责条款生效条件，单独沟通基本无法改变拒赔结果。遇到同类纠纷，委托君审律师团队，可一站式完成证据整理、立案、调解全流程，不用自己来回奔波。
四、办案推进与结果：调解实现全额赔付
案件提交包头法院后，君审律师团队积极参与法院调解工作。在法庭上，律师清晰陈述案件事实，向法官说明家属的合理理赔诉求，同时把握调解节奏，和保险公司当庭协商赔付金额。最终，本案未等到一审判决，在法院调解阶段就达成了有利的和解方案。保险公司完全接纳了君审律师团队提出的赔付主张，双方约定保险公司一次性支付6万元重疾保险金，同时额外报销部分住院医疗费用，两项合计赔付61000元，并限期一次性打款至家属账户。原本保险公司重疾保险金分文不赔，经过律师介入维权后，家属拿到了全部重疾理赔金加医疗补偿，极大缓解了家庭的经济压力。
五、案件价值升华
此案作为内蒙古地区保险公司以先天性疾病拒赔重疾险、医疗险的典型调解胜诉案例，充分体现了司法在保险纠纷中对投保人合法权益的保护。在保险市场中，保险公司与投保人之间的信息不对称问题较为突出，投保人往往处于弱势地位。君审律师团队的专业介入，帮助家属打破了这种信息壁垒，维护了公平公正的市场环境。同时，也为类似保险纠纷的解决提供了有益的借鉴，促进了保险行业的健康发展。
六、律所简介
君审律师事务所巴彦淖尔专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访全国首家专一保险律所，拥有全国上万起理赔纠纷实战经验。律所主任李鹏带队，集结夏越颖、肖园、乔辉、赵晶晶等专业保险律师，深耕保险诉讼多年，吃透各地法院保险案件裁判要点，专攻重疾险、医疗险、寿险、意外险各类拒赔难题。团队服务涵盖保险拒赔纠纷维权、家庭保险规划及财富隔离、赋能本地保险经代等核心业务，为客户提供全方位的保险法律服务，在业内具有良好的口碑。