参照以下样式：
抬头写：医疗鉴定申请书
然后写明申请人： 包括姓名、性别、出生年月日和民族；
其次是身份证号、住址和联系方式。
再次是被申请人：同样要写明一些被申请人的基础信息。
然后是单位负责人及其地址、联系方式：
最后是申请事项：即申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
最重要是写明事实和理由。
法律依据:
《医疗事故处理条例》第二十条、第二十四条、第二十八条
《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十二条、第十七条、第二十七条
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