写清事故时间、事故地点，当事人情况：写明行人姓名、性别、年龄、住址、身份证、联系方式，然后驾驶员说明事故经过：何年何月何日在何地因何原因发生了什么交通事故，造成了什么后果(后果应尽量描述详细)。双方各自承担多少责任。(详情见 公交认字(200 )第 号)，经调解协商，双方共同达成如下协议：因此次交通事故给行人造成损失共计人民币多少，由驾驶员（姓名）于何时前一次性赔偿行人（姓名）。最后当事人签字：年 月 日。
法律依据:
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十九条
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