首先写明赡养人和被赡养人姓名，其次写：被赡养人：某某某，年老多病，无经济收入，独自生活困难很大。为了使被赡养人安度晚年，经其子女协商意见一致，特订立本协议如下：
一、自某年某月某日起，赡养人轮流接被赡养人回家共同生活，全面负责照顾被赡养人的生活，并负担其同生活期间被赡养人的全部费用开支。被赡养人的生活水平不得低于任何一位家庭成员。赡养轮换期为每半年一轮换。注意要写明赡养顺序
二、未轮到接被赡养人共同生活的赡养人至少每月亲自或委派家庭其他成员探望被赡养人1次。赡养人患病住院或遇到重大事件时，由共同生活的赡养人通知其他赡养人，共同轮流护理或商讨处理办法。共同生活期间，如被赡养人因特殊原因，费用开支大幅度增加，可由其他非共同生活的赡养人予以补助。
三、被赡养人现居的住房以及拥有的现金、财物任由本人处置，赡养人不得干预。
四、本协议不尽之处，可随时补充修改，但须经各赡养人一致同意。
五、本协议一式五份，赡养人、被赡养人各执一份。
最后赡养人要签名或盖章，写上协议签订的具体日期。
法律依据:
《老年人权益保障法》第十四条规定：
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