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医疗纠纷中的病历之争：从次要责任到70%赔偿的反转在医疗纠纷的处理中，病历往往起着至关重要的作用。四川明炬律师事务所的戴昱律师，执业17年，执业证号为15101200911208013，服务地区为成都，他处理过的一起医疗纠纷案件，就深刻体现了病历真实性对案件走向的重大影响。 悲剧：患者就医不幸离世2021年9月，患者因眠差1月、加重1周入住某精神卫生中心。院方初诊为焦虑状态，开具了相关药物，并安排了血常规、肝肾功、乙肝两对半等检查。然而，次日患者肝功指标出现异常，乙肝两对半检查提示小三阳。入院仅六天，患者就开始出现嗜睡、意识欠清、行走不稳等症状，家属反复告知医护，院方却认为是药物副反应，停用了盐酸多塞平。但患者意识障碍加重，转至综合医院后被诊断为肝衰竭、肝性脑病等，经处置肝衰竭无明显改善，最终患者去世。尸检结果显示，死因符合亚急性重型肝炎致肝功能衰竭死亡。 鉴定：院方起初仅担次要责任鉴定机构认为，患者入院时提示肝功能受损，院方未复查肝功能明确肝脏受损情况是否进一步进展，及时调整治疗方案，致使患者在自身肝功能障碍情况下，肝脏损伤进一步进展、肝功能衰竭，后期并发多器官功能障碍死亡。医疗行为的不足在损害后果的发生或进展过程中起到了促进或加重作用，医疗行为的不足系次要原因力。 转折：病历造假引发责任重判家属结合病历的前后矛盾内容、比对事实情况，向某卫健委投诉院方存在伪造、篡改病历的情况。该委认定院方存在往病历中故意增添的行为，且增添的内容与当时已发生的医疗行为不符，其行为破坏了已经存在病历内容的真实性，实为伪造、篡改病历。该委给予该院警告、罚款的行政处罚；对主管医生给予暂停一年执业活动的行政处罚；对科主任和上级医生分别给予警告的行政处罚。戴昱律师认为，原医疗过错鉴定结论是建立在院方伪造、篡改病历的基础上作出的，鉴定院方的过错参与度为次要责任系鉴定错误，本案不具备鉴定基础，应当进行过错推定。院方在对患者的治疗过程中，严重不负责任未发现患者肝功能异常放任患者疾病发展，同时还违反药品说明书禁忌使用盐酸多塞平片、给患者超量使用右佐匹克隆片加重患者病情，违反分级护理制度，延误患者治疗时机，最终导致患者肝衰竭死亡。鉴于院方扰乱了正常的病历管理秩序，行为性质恶劣，故应当推定其对患者的死亡承担全责。 结果：法院酌定院方承担70%责任案涉病历存在伪造、篡改，因鉴定材料不真实，本案属于司法鉴定机构不得受理的案件，原医疗过错鉴定意见书自动作废。法院后续多次委托其他鉴定机构对本案进行医疗过错鉴定，但鉴定机构均因为鉴定材料不真实而不予受理或者终止鉴定。法院认为，院方对患者的病历进行了伪造、篡改，其行为直接导致鉴定结论自动作废以及无法明确院方在对患者的诊疗行为中是否存在过错以及过错行为与损害后果之间的原因力大小，依据《中华人民共和国民法典》相关规定，应直接推定院方对于患者的损害后果存在过错。至于具体责任承担比例仍然需要综合案件实际情况予以分析认定。从患者的入院情况以及治疗过程来看，患者患有慢性乙型肝炎以及入院检查出肝功能异常，患者原发疾病导致的肝功能受损客观存在，院方在诊疗中未能及时治疗患者的肝功能异常情况以及使用了加重患者肝功能负担的药物亦是事实，综合来看，院方在损害后果的发生或者进展过程中起到的是促进或者加重作用，酌定院方对患者的死亡承担70%的责任。医患双方不服提起上诉，二审维持。 提醒：重视病历真实性维权戴昱律师提醒，病历是医疗行为的核心文书，更是医疗纠纷中的关键证据。在传统纸质病历时代，患方难以对病历隐匿、伪造、篡改等行为进行举证。但随着电子病历系统的推广，电子病历具备信息完整、格式规范、修改留痕、全程可追溯等显著优势，患方若对病历真实性存疑，可直接申请对电子病历涉及的电子数据进行鉴定。在本案中，患方虽未启动电子病历司法鉴定程序，但通过向卫健委投诉主张病历存在真实性问题，维护了自身合法权益。同时，患者及家属在针对病历真实性、完整性提出投诉时，应提前对病历进行系统梳理，形成条理清晰、依据充分的投诉材料，才能更有效地推动相关部门开展调查，切实保障自身合法权益。
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