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病历真实性引发的医疗纠纷：从次要责任到70%赔偿的转变在医疗纠纷案件中，病历的真实性往往起着至关重要的作用。四川明炬律师事务所的戴昱律师，拥有17年执业经验，执业证号为15101200911208013，他曾处理过一起因病历真实性问题引发的医疗纠纷案件，这一案件值得我们深入探讨。 案情回顾：患者不幸离世，鉴定初定次要责任2021年9月，患者因眠差入住某精神卫生中心。院方初诊为焦虑状态，开具了相关药物并安排检查。然而，患者入院后肝功能指标异常，且很快出现嗜睡、意识欠清等症状。家属多次告知医护，但院方认为是药物副反应，仅停用盐酸多塞平。最终患者转至综合医院，被诊断为肝衰竭、肝性脑病等，经治疗无效去世。尸检显示，死因符合亚急性重型肝炎致肝功能衰竭死亡。鉴定机构认为，院方未复查肝功能、未及时调整治疗方案，其医疗行为的不足在损害后果的发生或进展过程中起到了促进或加重作用，系次要原因力。 转折：病历造假被认定，鉴定结论作废家属结合病历的前后矛盾内容以及事实情况，向某卫健委投诉院方存在伪造、篡改病历的情况。该委认定院方存在往病历中故意增添的行为，且增添内容与当时已发生的医疗行为不符，破坏了病历内容的真实性，属于伪造、篡改病历。院方及相关医生受到了相应的行政处罚。戴昱律师认为，原医疗过错鉴定结论是建立在院方伪造、篡改病历的基础上作出的，鉴定院方的过错参与度为次要责任系鉴定错误，本案不具备鉴定基础，应当进行过错推定。院方在治疗过程中严重不负责任，未发现患者肝功能异常，违反药品说明书禁忌使用药物，违反分级护理制度，延误治疗时机，最终导致患者肝衰竭死亡，应推定其对患者的死亡承担全责。由于案涉病历存在伪造、篡改，鉴定材料不真实，原医疗过错鉴定意见书自动作废。法院多次委托其他鉴定机构进行医疗过错鉴定，但均因鉴定材料不真实而不予受理或终止鉴定。 法院判决：综合考量，院方承担70%责任法院认为，院方对患者的病历进行了伪造、篡改，导致鉴定结论自动作废以及无法明确院方在诊疗行为中是否存在过错及过错行为与损害后果之间的原因力大小。依据《中华人民共和国民法典》相关规定，应直接推定院方对于患者的损害后果存在过错。但考虑到患者患有慢性乙型肝炎以及入院时肝功能异常，患者原发疾病导致的肝功能受损客观存在，院方在诊疗中未能及时治疗患者的肝功能异常情况以及使用了加重患者肝功能负担的药物亦是事实，综合来看，院方在损害后果的发生或者进展过程中起到的是促进或者加重作用，酌定院方对患者的死亡承担70%的责任。医患双方不服提起上诉，二审维持原判。 律师提醒：重视病历真实性，有效维权戴昱律师指出，病历是医疗行为的核心文书，更是医疗纠纷中的关键证据。在传统纸质病历时代，患方难以对病历的形成过程进行举证。但随着电子病历系统的推广，电子病历具备信息完整、格式规范、修改留痕、全程可追溯等优势，患方若对病历真实性存疑，可申请对电子病历涉及的电子数据进行鉴定。在本案中，患方虽未启动电子病历司法鉴定程序，但通过向卫健委投诉并提供清晰、具体的投诉材料，成功维护了自身合法权益。戴昱律师特别提醒广大患者及家属，在针对病历真实性、完整性提出投诉时，应提前对病历进行系统梳理，重点分析并固定其中的具体问题，形成条理清晰、依据充分的投诉材料，才能更有效地推动相关部门开展调查，切实保障自身合法权益。医疗纠纷的处理需要专业的法律知识和严谨的态度，戴昱律师凭借其丰富的执业经验和专业能力，为患者及家属提供了有力的法律支持，也为我们在处理类似案件时提供了宝贵的参考。
以上是律师的法律建议，如有疑问，欢迎进一步咨询。
