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病历真实性引发的医患纠纷：一次责任认定的转折在医疗纠纷案件中，病历的真实性往往起着关键作用，它不仅是医疗行为的核心文书，更是判定责任的重要依据。四川明炬律师事务所的戴昱律师，拥有17年执业经验，执业证号为15101200911208013，他就处理过一起与病历真实性相关的复杂医疗纠纷案件。 悲剧初现：患者治疗途中离世2021年9月，一位因眠差问题入住某精神卫生中心（院方）的患者，原本以为能在这里改善病情，却不幸走向了悲剧的结局。院方初诊患者为焦虑状态，并安排了相关检查和用药。然而，入院次日患者的肝功指标就出现异常，乙肝两对半检查提示小三阳。入院仅六天，患者便出现嗜睡、意识欠清等症状，家属多次告知医护人员，但院方认为这是药物副反应，停用了相关药物。之后患者病情加重，转至综合医院被诊断为肝衰竭、肝性脑病等，经处置后仍因肝衰竭去世，尸检结果显示死因符合亚急性重型肝炎致肝功能衰竭死亡。 鉴定分歧：从“次要责任”到责任推定鉴定机构最初认为，院方在患者肝功能受损的情况下，未及时复查并调整治疗方案，其医疗行为的不足在损害后果中起到次要原因力。但戴昱律师结合病历的前后矛盾内容，发现院方存在伪造、篡改病历的情况。家属向卫健委投诉后，该委认定院方存在故意增添病历内容且与实际医疗行为不符的问题，给予院方及相关医生相应行政处罚。戴昱律师认为，原医疗过错鉴定是基于伪造、篡改的病历作出的，鉴定院方次要责任是错误的，此案应进行过错推定。院方在治疗过程中严重不负责任，未及时发现患者肝功能异常，还违反药品使用规定加重患者病情，违反分级护理制度延误治疗时机，应推定对患者死亡承担全责。 鉴定困境：材料不真实致鉴定受阻由于案涉病历存在伪造、篡改问题，鉴定材料不真实，原医疗过错鉴定意见书自动作废。法院后续多次委托其他鉴定机构进行鉴定，但均因鉴定材料不真实而不予受理或终止鉴定。 法院判决：综合考量确定责任比例法院认为，院方伪造、篡改病历的行为导致无法明确其诊疗过错及与损害后果的原因力大小，依据《中华人民共和国民法典》相关规定，应推定院方存在过错。综合患者的入院情况和治疗过程，患者原发疾病导致肝功能受损客观存在，但院方未能及时治疗且使用加重肝功能负担的药物也是事实，最终酌定院方对患者死亡承担70%的责任。医患双方不服上诉，二审维持原判。 律师提醒：重视病历真实性维权要点戴昱律师指出，病历是医疗纠纷中的关键证据。在传统纸质病历时代，患方难以对病历隐匿、伪造、篡改行为举证。但如今电子病历系统广泛应用，其具备信息完整、格式规范、修改留痕、全程可追溯等优势，患方可申请对电子病历涉及的电子数据进行鉴定。在本案中，患方采取向卫健委投诉的方式维权更为务实高效。不过，戴昱律师特别提醒广大患者及家属，向卫健委投诉时，应提前系统梳理病历，重点分析并固定具体问题，形成条理清晰、依据充分的投诉材料，才能更有效推动调查，保障自身合法权益。这起医疗纠纷案件，让我们看到了病历真实性在医患纠纷中的重要性，也为患者及家属维权提供了宝贵的经验和启示。
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