优质问答
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闫丁律师助力“交界恶性肿瘤”客户获赔，捍卫保险权益 一、案情缘起委托人任女士是中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司的长期客户。在2007年和2013年，她分别投保了包含“智盈重疾”及“护身福重疾”在内的多份人身保险合同，累计重大疾病保险金总额达135,000元。2025年5月，任女士身体不适就医，被吉林大学第二医院诊断为“卵巢交界性肿瘤(IC1期)”，病案首页病理诊断明确记载为”交界恶性表面乳头状浆液性巍腺瘤”。任女士依据此诊断向保险公司申请重大疾病保险金。然而，保险公司却以其所患疾病诊断编码为D39.100x003(交界性肿瘤)，而非C56x00(卵巢恶性肿瘤)为由，拒绝按”重大疾病“标准赔付，仅同意支付部分住院津贴。双方协商无果后，任女士委托闫丁律师提起诉讼。 二、严谨办案历程1. 精研条款，厘清逻辑闫丁律师接受委托后，立即对案件进行深入分析。本案的核心法律争议点在于保险合同约定的“恶性肿瘤”定义是否涵盖医学上的“交界性肿瘤”，特别是当病案诊断已明确为”交界恶性”时。律师仔细审查了任女士持有的多份保险合同条款。条款中对于 “恶性肿瘤 ”的定义，主要引用的是中国保险行业协会与中国医师协会制定的规范，且临床诊断需属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD - 10)的恶性肿瘤范畴。而关键的是，保险合同条款本身并未明确将“交界性肿瘤“排除在“恶性肿瘤”的保障范围之外，这成为后续论证的重要突破口。2. 深挖证据，夯实事实闫丁律师对全部病历材料进行了细致入微的梳理，尤其着重分析《住院病案首页》及其附件。证据显示：医院出具的《住院病案首页》中，“病理诊断”一栏明确记载为“交界恶性表面乳头状浆液性襄腺瘤”，疾病编码后缀为“1”，在ICD - 10编码体系中具有特定意义。术中冷冻切片及后续石蜡切片的病理报告，均指向肿瘤具有交界性/恶性特征。律师据此主张，医院的专业诊断已确认该肿瘤具有“恶性“属性，其侵袭性和治疗方式（任女士在短期内接受了两次手术，包括全子宫及大网膜切除）符合重大疾病保障的实质。3. 法庭聚焦，精准辩论在一审和二审中，闫丁律师围绕两个核心要点展开论证。一是合同解释。强调保险合同是格式条款，当保险公司的专业医学理解（认为必须是ICD - 10中C开头的编码）与被保险人的通常理解（病理诊断为“交界恶性”）发生分歧时，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。二是举证责任。明确指出，保险公司主张“交界性肿瘤”绝对不属于合同约定的“恶性肿瘤 ”，这属于其单方提出的限缩性解释。在合同条款未明确排除的情况下，保险公司应承担相应的举证责任。而保险公司并未申请司法鉴定以证明该疾病完全不符合“恶性肿瘤”的特征，亦未能提供其他充分证据支持其拒赔理由。4. 策略选择，坚守核心面对保险公司在上诉中强调医学编码差异的论点，闫丁律师坚持从合同文义和公平原则出发，驳斥其将复杂的医学分类机械等同于保险合同免责条款的做法，主张法院应关注疾病的实质风险与治疗强度，而非纠结于编码的字面差异。 三、胜诉成果斐然案件历经一审、二审，均取得完全胜诉。一审法院判决支持了任女士的全部诉讼请求，判令保险公司支付重大疾病保险金135,000元，并豁免其中一份合同的后续保险费。二审法院（长春市中级人民法院）经审理，驳回保险公司的上诉，维持原判。二审法院明确指出，案涉保险合同并未明确排除交界恶性肿瘤，保险公司未能举证证明其主张，一审法院从一般理性人理解角度认定符合保险条款定义的恶性肿瘤特征并无不当。至此，委托人任女士成功获赔全额重大疾病保险金135,000元，并免除了部分保单的后续缴费义务。 四、闫丁律师的关键努力1. 精准把握格式条款解释规则保险合同是典型的格式合同，当条款存在歧义时，应作出不利于提供格式条款一方（保险公司）的解释。本案中，闫丁律师成功引导法院从保护被保险人利益出发，对“恶性肿瘤”作出了符合常理的扩大解释。2. 重视医学证据的法律转化面对保险公司的专业医学抗辩，闫丁律师没有陷入纯粹的医学争论，而是将医学诊断转化为法律上的“保险责任范围”问题。通过强调病历的权威性和合同条款的模糊性，让法院采信了我方观点。3. 诉讼策略稳定坚决在一审胜诉后，针对保险公司的上诉，闫丁律师稳守既定策略。在二审中进一步强化了合同解释和举证责任的观点，最终说服二审法院维持原判，巩固了胜诉成果。闫丁律师凭借专业能力和坚定信念，成功捍卫了任女士的保险权益，为类似案件提供了宝贵的借鉴。
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