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交界之争背后：闫丁律师助力客户赢取重疾保险金 一、案件缘起委托人任女士是中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司的老客户，在2007年和2013年分别投保了包含“智盈重疾”及“护身福重疾”等多份人身保险合同，累计重大疾病保险金总额达135,000元。2025年5月，任女士身体不适就医，吉林大学第二医院诊断其为“卵巢交界性肿瘤(IC1期)”，病案首页病理诊断明确为”交界恶性表面乳头状浆液性巍腺瘤”。任女士依此向保险公司申请重大疾病保险金，然而，保险公司却以疾病诊断编码为D39.100x003（交界性肿瘤），而非C56x00（卵巢恶性肿瘤）为由，拒绝按“重大疾病”标准赔付，仅同意支付部分住院津贴。双方协商无果后，任女士委托闫丁律师提起诉讼。 二、严谨办案路1. 精研条款找关键闫丁律师接受委托后，迅速剖析案件，确定核心法律争议点：保险合同约定的“恶性肿瘤”定义是否涵盖医学上的“交界性肿瘤”，特别是病案诊断已明确为”交界恶性”时。律师仔细审查任女士持有的多份保险合同条款，条款对“恶性肿瘤”的定义主要引用中国保险行业协会与中国医师协会制定的规范，临床诊断需属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD - 10)的恶性肿瘤范畴。而保险合同条款本身未明确将“交界性肿瘤“排除在“恶性肿瘤”保障范围外，这成为论证关键。2. 深挖证据固事实律师对全部病历材料进行地毯式梳理，重点分析《住院病案首页》及其附件。医院出具的《住院病案首页》中，“病理诊断”一栏明确记载为“交界恶性表面乳头状浆液性襄腺瘤”，疾病编码后缀为“1”，在ICD - 10编码体系中有特定意义。术中冷冻切片及后续石蜡切片的病理报告，均指向肿瘤具有交界性/恶性特征。律师据此主张，医院专业诊断已确认肿瘤具“恶性“属性，其侵袭性和治疗方式（任女士短期内接受两次手术，包括全子宫及大网膜切除）符合重大疾病保障实质。3. 法庭辩论展锋芒在一审和二审中，闫丁律师围绕两个核心论证。一是合同解释，强调保险合同是格式条款，当保险公司专业医学理解（认为必须是ICD - 10中C开头的编码）与被保险人通常理解（病理诊断为“交界恶性”）分歧时，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，应作出有利于被保险人和受益人的解释。二是举证责任，指出保险公司主张“交界性肿瘤”绝对不属于合同约定的“恶性肿瘤”，是单方限缩性解释。合同条款未明确排除时，保险公司应担举证责任，但其未申请司法鉴定证明疾病完全不符“恶性肿瘤”特征，也未提供充分证据支持拒赔理由。4. 坚守原则抗上诉面对保险公司上诉中强调医学编码差异论点，闫丁律师坚持从合同文义和公平原则出发，驳斥其将复杂医学分类机械等同于保险合同免责条款做法，主张法院应关注疾病实质风险与治疗强度，而非纠结编码字面差异。 三、胜诉获保障案件经一审、二审均完全胜诉。一审法院判决支持任女士全部诉讼请求，判令保险公司支付重大疾病保险金135,000元，并豁免其中一份合同后续保险费。二审法院（长春市中级人民法院）驳回保险公司上诉，维持原判，明确指出案涉保险合同未明确排除交界恶性肿瘤，保险公司未举证，一审法院从一般理性人理解角度认定符合保险条款定义的恶性肿瘤特征无误。至此，任女士成功获赔全额重大疾病保险金135,000元，并免除部分保单后续缴费义务。 四、律师努力显成效1. 精准把握解释规则保险合同是格式合同，条款歧义时应作不利于提供格式条款一方（保险公司）的解释。闫丁律师成功引导法院从保护被保险人利益出发，对“恶性肿瘤”作出符合常理的扩大解释。2. 医学证据巧妙转化面对保险公司专业医学抗辩，闫丁律师未陷入纯粹医学争论，而是将医学诊断转化为法律上的“保险责任范围”问题。通过强调病历权威性和合同条款模糊性，让法院采信我方观点。3. 诉讼策略稳且坚一审胜诉后，针对保险公司上诉，闫丁律师稳守既定策略，二审中强化合同解释和举证责任观点，最终说服二审法院维持原判，巩固胜诉成果。
以上是律师的法律建议，如有疑问，欢迎进一步咨询。
