申请作医疗事故技术鉴定的申请书与要求卫生行政部门处理的申请书大同小异，只是在申请事项上有不同，也应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。可由患者一方提出申请，也可由医疗机构一方提出申请，以下以患者提出申请为例，参照以下样式：
抬头写：医疗鉴定申请书
然后写明申请人： 包括姓名、性别、出生年月日和民族；
其次是身份证号、住址和联系方式。
再次是被申请人：同样要写明一些被申请人的基础信息。
然后是单位负责人及其地址、联系方式：
最后是申请事项：即申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
最重要是写明事实和理由：
例如：xx 年xx月xx日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。入院时的诊断为：xx年xx月xx日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为xxx等信息。
结尾附上：此致、某卫生局、申请人姓名和申请时间等。
法律依据：
《医疗事故处理条例》第五章