遭未如实告知拒赔12万重疾险介入后全额追回理赔款

湖南邵阳的某女士早年在保险销售人员的协助下，投保了一份保额12万元的重大疾病保险。投保数年后，某女士身体不适，经检查确诊为卵巢恶性肿瘤，属于保险合同约定的重疾赔付范畴。治疗结束后，某女士整理病历材料申请理赔。然而，保险公司调取其多年前体检记录，发现投保前曾检出卵巢囊肿，便以投保人未如实告知卵巢囊肿病史为由，依据保险法相关规定解除保险合同，下发拒赔通知书。某女士委屈不已，她表示投保时销售人员未逐项询问妇科体检异常，自己也不清楚微小囊肿需告知，且卵巢囊肿为良性，与后期确诊的卵巢癌并无直接关联。多次与保险公司协商申诉均被驳回后，某女士委托了君审保险律师专案团队处理此次拒赔纠纷。
-核心争议焦点：保险公司是否可以因投保人未告知卵巢囊肿病史而解除合同并拒赔。
-对方主张及证据：保险公司主张投保人未如实告知卵巢囊肿病史，依据保险法相关规定解除合同并拒赔，其核心证据为投保人多年前的体检记录，显示曾检出卵巢囊肿。
-律师反驳逻辑：
-第一步，律师调取了保险投保录音、健康告知问卷、历年体检报告、住院诊疗病历、保险公司拒赔决定书、沟通记录等全部文书，明确区分了良性卵巢囊肿与卵巢癌的医学定义，梳理出两类病症病理、致病机制的差异，锁定了保险公司拒赔逻辑的漏洞。
-第二步，查阅大量妇科肿瘤专业医学文献，整理权威医学资料作为法庭证据，证明普通良性卵巢囊肿不会直接诱发卵巢恶性肿瘤，二者无直接因果关系；同时梳理《保险法》第十六条司法解释，指出保险公司以未告知拒赔，必须举证未告知事项足以影响承保决定，且该病症与保险事故存在直接因果关系，否则拒赔理由不成立。
-第三步，庭审中从两个维度反驳：一是投保环节销售人员未充分提示、逐项问询健康异常，未履行明确说明义务，不能将告知遗漏责任全部归于投保人；二是保险公司无法提供医学证据证明卵巢囊肿会提升卵巢癌发病风险，未完成法定举证责任，无权解除合同拒赔。同时向法庭阐明，若允许保险公司仅凭轻微体检异常随意拒赔，会损害全体投保人合法权益。
-一审结果：法院全面采纳君审保险律师专案团队提交的代理意见与医学佐证材料，认定保险公司拒赔缺乏事实与法律依据，未举证证明未告知事项属于足以影响承保的重大健康事实，亦无法证实卵巢囊肿与卵巢癌存在因果关联。最终判决保险公司解除保险合同、拒绝赔付的行为无效，限期向当事人足额支付12万元重大疾病保险金。
-二审情况：文中未提及保险公司上诉情况，默认一审判决为最终结果，保险公司按期履行了赔付义务，某女士顺利拿到全部理赔款。
-准确区分告知范围：要区分普通体检轻微异常与需要如实告知的重大疾病，不能无限扩大投保人告知义务。像日常体检中的卵巢囊肿等良性、一过性指标波动，不属于必然影响保险公司核保决策的重大病史，保险公司不能以此拒赔。
-明确保险公司举证责任：保险公司适用“未如实告知”拒赔，需同时完成两项举证，即未告知病史足以导致保险公司拒保、加费，且该病史与后续确诊重疾存在医学上直接因果关系，举证责任完全归于保险公司。
-规范销售环节义务：保险销售环节负有明确说明、逐项问询健康事项的法定义务。若业务员为促成保单简化流程，未逐条提示问询，投保人不知情未告知的，过错不能由投保人承担，保险公司不得据此拒赔。
-遵循公平原则：保险合同订立应遵循公平原则，避免“宽进严出”失衡情形。对于保险公司滥用合同解除权的行为，法院应予以纠正。
承办律师为李鹏、乔辉、肖园，所属律所是君审律师事务所。他们是专业保险律师，擅长保险理赔、保险拒赔、商业保险理赔、寿险理赔、重疾险理赔、医疗险理赔等业务领域。君审律师事务所是CCTV专访全国首家专一保险律所，拥有全国上万起理赔纠纷实战经验。李鹏作为律所主任，带领团队深耕保险诉讼多年，吃透各地法院保险案件裁判要点。他们的执业理念是打造投保人专属维权团队，成为全国第一专一保险律所。
联系地址:湖南永州保险拒赔法律援助中心