怎么写伤残鉴定申请书

伤残鉴定申请书
申请人：万××，男，19××年××月××日生，汉族
现住上海市浦东新区××路××号
申请事项：
1、申请贵院对申请人伤残等级进行鉴定;
2、申请贵院对申请人休息期限、营养期限、护理期限进行鉴定。
事实和理由：
被告A公司因安装彩铝门窗项目发包给被告B公司。被告B 公司雇佣原告万××于20xx年xx月xx日到XX大道××号被告A公司处安装彩铝门窗。由于两被告未能提供相应的安全作业设施，原告于当日上午在施工过程中不慎摔下。经东方医院抢救和诊断，原告多处摔伤：①L2椎体骨折;②右胫骨平台骨折;③右跟骨骨折。其损害程度已经达到伤残状况，现申请对申请人的伤残等级、休息期限、营养期限、护理期限进行司法鉴定。
此 致
申请人：
日期：20xx年xx月xx日