支付宝电子投保重疾险，患病理赔却被保险公司拒

保险拒赔引纠纷，律师维权获全额理赔
一、案件基础情况
2025年3月3日，原告通过支付宝电子投保方式，在被告处投保了三份互联网健康保险，险种包括特定疾病医疗险、医疗险及重大疾病险。同年10月16日，原告被医院确诊为右侧乳腺浸润性癌，即恶性肿瘤，此后产生了住院、化疗、外购药等一系列费用，个人自费部分共计56170.62元。原告在申请理赔时，被告却以其投保前存在未如实告知的“右侧乳腺结节伴钙化”为由，拒绝理赔并解除了全部保险合同。
二、本案办理核心难点梳理
本案的核心难点主要集中在几个方面。其一，被告声称投保人违反如实告知义务，但却难以证明在电子投保时已就健康告知条款向投保人履行明确的提示和说明义务。其二，投保人作为普通大众，不具备医学专业知识，很难认知“结节钙化”与“恶性肿瘤”之间的内在关联，也就不存在恶意隐瞒的主观故意。其三，被告本身有能力在投保时核实被保险人的健康状况，却未履行相应职责。此外，被告还以“有医保未用”为由要求按60%比例赔付，这也成为了案件争议的焦点之一。
三、律师法律应对策略拆解
闫丁律师在代理此案时，围绕关键要点展开了有力抗辩。针对被告未能证明已履行提示和说明义务这一点，闫丁律师指出，依据相关法律规定，保险人对于免除其责任的条款，应当在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在本案中，被告无法提供充分证据证明其已履行此项义务，所以相关免责条款应属无效。
对于投保人不存在恶意隐瞒的问题，闫丁律师强调，投保人作为非医学专业人士，不可能预见到“结节钙化”会发展为“恶性肿瘤”，要求其在投保时知晓并告知这种潜在风险，过于苛刻。而且被告有专业的核保流程和能力，却未充分履行核实义务。
在应对被告以“有医保未用”要求按比例赔付的主张时，闫丁律师依据保险合同的具体条款和法律规定，指出被告的这一要求缺乏合理依据，保险合同中并未明确约定以此为由进行比例赔付。
四、裁判结果详情
法院经审理后认定，被告未能就免责条款向投保人履行充分的提示和说明义务，相关条款不发生法律效力。同时，投保人不存在恶意隐瞒的情况。据此，法院判决被告应继续履行两份医疗险合同，并于判决生效后十日内支付原告医疗费理赔款5.6万余元及重大疾病保险金10000元，合计6.6万余元，且承担案件受理费。闫丁律师通过出色的代理，帮助当事人在保险公司已解除合同并拒赔的不利情况下，成功获得了全额理赔及合同效力的恢复。
五、办案心得与普法提示
闫丁律师表示，办理此案的关键在于对法律条文的精准把握和对案件事实的深入分析。在保险合同纠纷中，保险人的提示和说明义务至关重要，这直接关系到免责条款是否有效。投保人在面对此类纠纷时，要清楚自身权益，不要轻易被保险公司不合理的拒赔理由所迷惑。
同时，这也给广大投保人敲响了警钟。在投保时，要仔细阅读保险条款，对于不理解的内容及时向保险公司咨询。而保险公司也应严格履行法定的提示和说明义务，规范核保流程，避免引发不必要的纠纷。只有双方都依法依规行事，才能保障保险市场的健康有序发展，维护当事人的合法权益。
闫丁律师作为吉林同信法大律师事务所的资深律师，在人身保险等领域有着丰富的经验。他是世界500强企业长期合作律师，长春市保险法学研究会理事，吉林省律师协会金融证券保险法律专业委员会委员。其专注于人身保险合同纠纷案件，已成功代理几百件，获得当事人高度认可。此次案件的成功代理，再次彰显了他深厚的专业素养和出色的维权能力。