医疗纠纷患者怎么陈述

医疗纠纷患者陈述范文：

申请人：XX，女，汉族，XX年XX月XX日出生，农民，住XX村;联系电话：XX

被申请人：XX医院。

住址：XX。

主要负责人：XX，系该医院院长。联系电话：XX

申请人XX，系XX人，现将申请人因冻结肩在被申请人医院住院治疗，因该院医疗事故导致申请人肩关节功能丧失的事实经过陈述如下：

X医院住院：

综上，XX医院在诊疗过程中有过错，违反诊疗常规，且有篡改病例行为，其行为已经给患者造成右手肩关节功能丧失的严重后果。

申请人保证以上陈述内容的真实性!请求XX市医学会秉公鉴定，弘扬正义，依法维护申请人的合法权益。

此致

XX医学会

申请人：

  年 月 日