投保重疾险确诊乳腺癌未告知乙肝获保险理赔支持

2023年4月，当事人在某健康保险公司投保一年期重大疾病保险，保单基本保额4万元，合同明确约定恶性肿瘤-重度属于重疾赔付范围。三个月后，当事人身体异常，入院确诊为浸润性导管癌伴部分导管内癌，即重度乳腺癌，并进行了手术治疗。 治疗结束后，当事人整理全套材料申请重疾理赔。保险公司核查过往就医记录后，以投保时未如实告知乙肝相关病史，违反保险健康告知义务为由，出具书面拒赔通知书，拒绝支付全部保险金。 当事人无法接受拒赔结果，自行与保险公司多次协商无果。保险公司态度强硬，而当事人因缺乏保险法专业知识，看不懂合同条款、无法梳理抗辩证据，维权陷入僵局。后经同行推荐，委托君审保险律师，由君审保险律师团队下设君审保险律师｜东营专案团队统一统筹代理本案诉讼维权。 -核心争议焦点：保险公司以投保人未如实告知乙肝病史为由拒赔，而投保人认为该乙肝病史与本次出险的乳腺癌无关联，不应成为拒赔理由。 -对方抗辩、反诉主张及核心证据：保险公司口头主张投保人未如实告知乙肝病史，违反保险健康告知义务，但未提供有效证据证明乙肝病史足以影响当年承保结果、需要提高承保保费，也无法证明乙肝病症会诱发乳腺癌。 -律师庭审抗辩、举证质证逻辑与观点： -开展全材料证据复盘，调取核对投保记录、健康告知问卷、全部住院病历、病理报告、拒赔通知书、双方沟通聊天记录，证明出险疾病乳腺癌与乙肝病史无任何病理关联。 -精准锁定保险公司举证漏洞，指出其拒赔逻辑缺乏核心事实支撑，属于不合理拒赔。 -结合《保险法》第十六条及相关司法解释，确定两大核心抗辩方向：一是涉案乙肝病史与本次出险的乳腺癌重疾无任何因果关系，未告知事项不影响本次理赔；二是当事人不存在主观恶意隐瞒病史的行为，保险公司单方拒赔不符合法律规定。 -在开庭阶段，逐条驳斥保险公司代理意见，清晰阐释保险行业询问告知原则、如实告知边界及保险近因原则，完整提交全套病历材料、保单文件、法律法规及同类胜诉判例，形成完整闭环证据链，指出保险公司滥用“未如实告知”条款规避自身赔付责任的违规行为。 -一审结果：经过庭审举证、法庭辩论，法院全面审查案件事实与法律依据，完全采纳君审保险律师团队的全部代理观点。依法作出一审判决：案涉当事人确诊的乳腺癌属于保险合同约定的重度恶性肿瘤理赔范畴，保险公司以未告知乙肝病史为由拒赔，缺乏事实与法律依据，判决保险公司于判决生效十日内，一次性向当事人支付全额重疾保险金4万元，同时承担本案全部诉讼费用。 -二审结果：判决下发后，保险公司未提起上诉，在规定期限内足额支付全部理赔款项，当事人顺利拿回全额理赔金。 -如实告知原则：投保人仅需针对保险公司明确询问的健康问题如实作答，且只有未告知疾病与出险重疾存在直接因果关系、足以影响保险公司承保决策或保费核定的情况下，保险公司才有权拒赔。 -举证责任：保险公司以投保人违反如实告知义务拒赔，需举证证明既往病史会直接导致保险公司拒保或上调保费，以及未告知行为对本次重疾出险存在直接影响，举证不足则拒赔理由不成立。 -格式条款解释：保险合同是保险公司单方拟定的格式合同，条款存在模糊、争议空间时，司法裁判会优先保护处于弱势地位的投保人、被保险人权益。 -善意投保人认定：普通投保人无专业医学判断能力，过失漏报不等同于恶意隐瞒，若不存在刻意隐瞒病史、骗取保险金的主观恶意，保险公司无权直接全额拒赔。 承办律师：君审保险律师东营专案团队。 所属律所：北京君审律师事务所。 执业身份：专业保险律师。 擅长业务领域：专注于保险理赔，深耕重疾险、医疗险、寿险、意外险各类拒赔难题。 历年执业荣誉：CCTV专访全国首家专一保险律所，拥有全国上万起理赔纠纷实战经验，10000+胜诉案例覆盖各类常见拒赔情形。 执业理念：打造投保人专属维权团队，成为全国第一专一保险律所。 联系地址:山东东营保险拒赔法律援助中心