济南周边山东子宫内膜癌医疗险因未如实告知及等待期确诊拒赔，君审保险律师（济南团队）帮当事人成功获调解理赔款

一、案情背景：理赔遇阻，维权陷入困境 2025年5月，被保险人因身体不适入院，确诊子宫内膜恶性肿瘤IA期，随后进行手术治疗，产生了大额医疗费用。其投保的医疗险保障期从2025年5月25日起算，设有90天等待期。 被保险人申请重疾医疗理赔时，保险公司以两项理由拒赔并解约：一是投保人在2023年曾做宫腔镜子宫内膜切除术，投保健康告知未申报该病史，违反如实告知义务；二是患者确诊时间早于保单生效时间，属于等待期内确诊，不在赔付范围。当事人与保险公司协商无果，在多方比对后，委托君审保险律师专案团队处理此案。 二、介入办案：梳理证据，明确争议焦点 案件委托到君审保险律师团队后，主办肖园律师、协办马嘉鸿律师迅速组建专项小组。全面梳理了投保记录、病历、手术记录、医疗费用结算单、拒赔通知书及沟通记录等证据材料，并针对保险公司的两项拒赔理由拆解出法律争议焦点。 -如实告知争议梳理：团队判断当事人2023年的宫腔镜手术距投保时间久，普通民众难以预见该手术与后续子宫内膜癌的关联，不属于主观故意隐瞒，只是轻微疏忽。同时根据《保险法》，保险公司需举证未告知病史影响承保决策且与本次肿瘤有直接因果关系，否则无权拒赔解约。 -核查条款效力：团队核对保单生效、确诊、住院手术时间，区分“出现不适就诊”与“病理确诊恶性肿瘤”两个节点，指出保险公司机械套用条款，未区分症状检查与病理确诊标准，格式免责条款未明确提示说明，不能作为拒赔依据。 三、核心观点：专业剖析，驳斥拒赔理由 -如实告知举证责任：如实告知遵循“询问告知”原则，保险公司主张投保人未如实告知，需提供完整投保回访、健康告知弹窗提示记录，以及医学证明证实既往手术与本次癌症有直接因果关系。本案中保险公司无法完成举证，拒赔不符合规定。 -条款适用不可机械：等待期和保单生效条款不能机械适用，被保险人5月20日仅初步检查，完整病理分型和手术治疗在保单生效后开展。保险公司以初诊日期判定等待期出险，片面解读合同免责条款，且未显著提示和书面解释，相关免责约束不能完全生效。 -权责应平衡：投保人仅为重大过失遗漏告知，并非故意隐瞒，保险公司直接全额拒赔并解除全部保单，权责失衡。在无直接因果关系、未影响承保判定时，保险公司无权直接解约，应酌情赔付医疗费。 -调解兼顾效率与诉求：对于急需医疗资金的当事人，调解可缩短回款周期。君审保险律师团队会根据案件情况灵活调整诉讼请求，推动达成调解方案。 四、办案推进：灵活调整，促成调解获赔 团队初期诉讼请求主张赔付医疗费并要求继续履行合同。庭审时，结合举证质证情况，将理赔金额调整，降低案件争议，为调解创造空间。 庭审中，团队围绕拒赔漏洞提交证据、发表代理意见，阐述保险公司拒赔缺乏依据，同时与保险公司代理人员协商谈判。在君审保险律师团队的推动下，双方达成调解。经法院主持调解，双方协商解除两份涉案保险合同，保险公司支付保险理赔款。当事人无需二审，如期收到赔付资金，君审保险律师团队一站式完成维权服务。 五、案件价值升华 此案为常见的医疗险拒赔纠纷提供了成功维权范例。在保险理赔领域，保险公司与投保人往往处于信息和专业不对等的地位，投保人的合法权益易受侵害。君审保险律师团队凭借专业知识和丰富经验，为投保人提供有力法律支持，维护了当事人的合法权益，也促进了保险市场的公平公正。 六、团队简介 君审保险律师济南专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访的全国首家专一保险律所。团队由律所主任李鹏带队，集结了夏越颖、肖园、乔辉、赵晶晶等专业保险律师，有全国上万起理赔纠纷实战经验。他们深耕保险诉讼，熟悉各地法院保险案件裁判要点，能为济南本地投保人提供专属维权服务。团队业务涵盖保险拒赔纠纷维权、家庭保险规划与财富隔离以及赋能济南本地保险经代等领域，为客户提供全方位、一站式保险法律服务。