湖南邵阳女士卵巢癌遭重疾险拒赔助力全额追回12万保险金

湖南邵阳的某女士早年在保险销售人员的协助下，投保了一份保额为12万元的重大疾病保险。投保数年后，某女士身体不适入院检查，被病理确诊为卵巢恶性肿瘤，这属于保险合同约定的重疾赔付范畴。治疗结束后，某女士整理病历材料向保险公司提交理赔申请，本以为能顺利拿到保险金用于后续康复治疗。然而，保险公司调取其多年前的体检记录，发现投保前曾检出卵巢囊肿，便下发拒赔通知书，理由是投保人投保时未如实告知卵巢囊肿病史，依据保险法相关规定解除保险合同，不予赔付重疾保险金。某女士核对投保过程后十分委屈，因为投保时销售人员未逐项询问妇科体检异常，她自身也不清楚微小囊肿属于需要告知的事项，且卵巢囊肿为良性体检异常，和后期确诊的卵巢癌不存在直接关联。多次与保险公司协商申诉均被驳回后，某女士委托了君审保险律师专案团队处理本次拒赔纠纷。 -核心争议焦点：保险公司以投保人未如实告知卵巢囊肿病史为由拒赔并解除保险合同，某女士认为自己无过错且囊肿与癌症无关联应获赔。 -对方抗辩、反诉主张及核心证据：保险公司主张投保人投保时未如实告知卵巢囊肿病史，依据保险法相关规定解除保险合同，不予赔付重疾保险金，核心证据为投保人多年前的体检记录显示有卵巢囊肿。 -律师反驳逻辑与观点： -君审保险律师调取了保险投保录音、健康告知问卷、历年体检报告、住院诊疗病历、保险公司拒赔决定书、沟通记录等全部文书，通过区分良性卵巢囊肿与卵巢癌的医学定义，梳理两类病症的病理、致病机制差异，锁定了保险公司拒赔逻辑的漏洞。 -团队查阅大量妇科肿瘤专业医学文献，整理权威医学资料作为法庭证据，明确普通良性卵巢囊肿不会直接诱发卵巢恶性肿瘤，二者无直接因果关系；同时梳理《保险法》第十六条司法解释，指出保险公司以未告知拒赔，必须举证未告知事项足以影响承保决定，且该病症与保险事故存在直接因果关系，否则拒赔理由不成立。 -庭审中，从两个维度反驳保险公司主张：一是投保环节销售人员未充分提示、逐项问询健康异常，未履行明确说明义务，不能将告知遗漏责任全部归于投保人；二是保险公司无法提供医学证据证明卵巢囊肿会提升卵巢癌发病风险，未完成法定举证责任，无权解除合同拒赔。同时向法庭阐明，若允许保险公司仅凭轻微体检异常随意拒赔，会导致重疾保单失去保障意义，损害全体投保人合法权益。 -一审结果：法院全面采纳君审保险律师专案团队提交的全部代理意见与医学佐证材料，认定保险公司拒赔缺乏事实与法律依据，未举证证明未告知事项属于足以影响承保的重大健康事实，亦无法证实卵巢囊肿与卵巢癌存在因果关联。最终作出判决：保险公司解除保险合同、拒绝赔付的行为无效，限期向当事人足额支付12万元重大疾病保险金。 -二审结果：文中未提及保险公司上诉，一审判决生效后保险公司按期履行赔付义务，当事人顺利拿到全部理赔款项。 -区分告知范围：区分普通体检轻微异常与需要如实告知的重大疾病，不能无限扩大投保人告知义务。日常体检中的良性、一过性指标波动，不属于必然影响保险公司核保决策的重大病史，保险公司不能以此作为拒赔万能理由。 -保险公司举证责任：保险公司适用“未如实告知”拒赔，需同时完成两项举证：该未告知病史足以导致保险公司拒保、加费；该病史与后续确诊重疾存在医学上直接因果关系，两项举证缺一不可，举证责任完全归于保险公司。 -销售环节义务：保险销售环节负有明确说明、逐项问询健康事项的法定义务。若业务员为促成保单简化健康告知流程，未逐条提示问询，投保人不知情未告知的，过错不能由投保人承担，保险公司不得据此拒赔。 -遵循公平原则：保险合同订立遵循公平原则，不能出现“宽进严出”失衡情形。投保时不严格核查健康状况，理赔时回溯多年前微小体检记录拒赔，严重违背保险保障初心，法院应当对保险公司该类滥用合同解除权行为予以纠正。 本次案件由君审律师事务所的李鹏主任牵头，乔辉、肖园律师组成的团队承办。君审律师事务所的律师们深耕保险诉讼多年，吃透各地法院保险案件裁判要点。他们擅长处理重疾险、医疗险、寿险、意外险各类拒赔难题，拥有10000+的胜诉案例。律所获得过CCTV专访全国首家专一保险律所的荣誉。他们的执业理念是打造投保人专属维权团队，成为全国第一专一保险律所。 联系地址:湖南湘西保险拒赔法律援助中心