湖南邵阳卵巢癌患者重疾险拒赔案：君审律师助力追回12万保险金

早年，邵阳的某女士在保险销售人员的协助下，投保了一份保额为12万元的重大疾病保险。投保数年后，该女士身体不适入院检查，被病理确诊为卵巢恶性肿瘤，这属于保险合同约定的重疾赔付范畴。治疗结束后，女士整理病历材料向保险公司提交理赔申请，本以为能顺利拿到保险金用于后续康复治疗。然而，保险公司调取其多年前体检记录，发现投保前她曾检出卵巢囊肿，便下发拒赔通知书，理由是投保人投保时未如实告知卵巢囊肿病史，依据保险法相关规定解除保险合同，不予赔付重疾保险金。某女士核对投保过程后十分委屈，因为投保时销售人员未逐项询问妇科体检异常，她自己也不清楚微小囊肿属于需告知事项，且卵巢囊肿为良性体检异常，和后期确诊的卵巢癌不存在直接关联。多次与保险公司协商申诉均被驳回后，某女士委托了君审保险律师专案团队处理此次拒赔纠纷。
-争议焦点：本案的核心争议焦点在于保险公司以投保人未如实告知卵巢囊肿病史为由拒赔是否合理。
-对方主张及证据：保险公司主张投保人未如实告知卵巢囊肿病史，依据保险法相关规定解除合同并拒赔，核心证据为投保人多年前的体检记录显示有卵巢囊肿。
-律师反击：
-约定告知义务：君审律师指出投保环节销售人员未充分提示、逐项问询健康异常，未履行明确说明义务，不能将告知遗漏责任全部归于投保人。
-因果关系存疑：保险公司无法提供医学证据证明卵巢囊肿会提升卵巢癌发病风险，未完成法定举证责任，即不能证明未告知事项足以影响承保决定，且该病症与保险事故存在直接因果关系，所以无权解除合同拒赔。同时向法庭阐明，若允许保险公司仅凭轻微体检异常随意拒赔，会导致重疾保单失去保障意义，损害全体投保人合法权益。
-一审结果：法院全面采纳了君审保险律师专案团队提交的代理意见与医学佐证材料，认定保险公司拒赔缺乏事实与法律依据，未举证证明未告知事项属于足以影响承保的重大健康事实，亦无法证实卵巢囊肿与卵巢癌存在因果关联。最终判决保险公司解除保险合同、拒绝赔付的行为无效，限期向当事人足额支付12万元重大疾病保险金。判决生效后，保险公司按期履行了赔付义务。
-二审情况：保险公司未上诉，一审判决即为终审结果。
-告知义务界定：区分普通体检轻微异常与需要如实告知的重大疾病，不能无限扩大投保人告知义务。像卵巢囊肿这类良性、一过性指标波动，不属于必然影响保险公司核保决策的重大病史，保险公司不能以此作为拒赔理由。
-举证责任明确：保险公司适用“未如实告知”拒赔，需同时完成两项举证：未告知病史足以导致保险公司拒保、加费；该病史与后续确诊重疾存在医学上直接因果关系，且举证责任完全在保险公司。
-销售义务履行：保险销售环节负有明确说明、逐项问询健康事项的法定义务。若业务员未履行该义务，投保人不知情未告知的，过错不能由投保人承担，保险公司不得据此拒赔。
-合同公平原则：保险合同订立应遵循公平原则，杜绝“宽进严出”的失衡情形。若保险公司在投保时不严格核查健康状况，理赔时却回溯多年前微小体检记录拒赔，法院应予以纠正。
律所：君审律师事务所
-执业身份：专业保险律师
-擅长业务领域：专攻重疾险、医疗险、寿险、意外险各类拒赔难题，以及家庭保险规划、赋能本地保险经代等业务。
-历年执业荣誉：所在律所获CCTV专访，是全国首家专一保险律所，有10000+胜诉案例。
执业理念：打造投保人专属维权团队，成为全国第一专一保险律所。
湘西团队｜君审保险律师
执业律所:君审律师事务所
联系地址：湖南湘西保险理赔法律援助中心