湖南女士确诊乳腺癌遭拒赔经调解获赔5万

2024年9月，衡阳的周女士（化名）投保了一年期住院医疗保险，该保险保障覆盖恶性肿瘤手术、化疗住院医疗支出。2025年3月，周女士被确诊为左乳浸润性癌，随后入院实施乳腺肿瘤切除手术，整套治疗产生了47000余元的医疗费用。治疗结束后，周女士整理了住院票据、病理报告、诊断证明等材料向保险公司申请医疗险理赔。 然而，保险公司核查周女士既往体检记录后，出具《理赔决定通知书》，以周女士投保前存在乳腺增生，填写健康问卷时未如实勾选，违反如实告知义务为由，依据保险法解除保险合同，拒绝赔付全部医疗费用，且不退还已交保费。 周女士难以接受这一结果，因为乳腺增生是育龄女性普遍的良性乳腺改变，医生明确表示其不会直接诱发浸润性乳腺癌，并且投保时销售人员仅快速引导她勾选健康问卷，未逐项讲解乳腺相关问询的法律后果。周女士多次与保险公司客服、理赔部门沟通申诉，但对方始终坚持全额拒赔方案。由于意识到保险公司法务熟悉医疗险告知类诉讼套路，个人维权处于劣势，周女士委托君审保险律师专案团队处理此案，由肖律师主办、马嘉鸿律师协办全程出庭。 君审保险律师团队在接收委托后，针对保险公司“乳腺增生未告知”的拒赔逻辑，进行了如下操作： -关键事实固定：律师调取了线上投保全程录像、健康告知问卷原文、投保前乳腺彩超报告、乳腺癌手术全套住院病历、医疗费用发票、保险公司拒赔文书、双方所有沟通记录，确定了两个关键事实：一是乳腺增生仅为良性生理性改变；二是投保环节业务员未对乳腺类问询单独提示说明。 -专业论证：团队检索乳腺外科临床诊疗指南、医学专著，出具专业意见，表明普通乳腺增生属于良性乳腺组织改变，没有直接医学证据证明其会发展为浸润性乳腺癌，二者无必然因果关系。同时，逐条梳理《保险法》第十六条及司法解释，明确保险公司以未如实告知拒赔，必须同时完成两项举证：第一，乳腺增生属于足以影响承保、加费的重大疾病；第二，乳腺增生与本次乳腺癌存在直接致病关联，且两项举证责任都由保险公司承担。 -庭审抗辩：庭审过程中，君审保险律师从三个维度驳斥保险公司主张：第一，乳腺增生是广泛存在的良性生理现象，不属于法定必须主动告知的重大病史；第二，保险公司当庭无法提供医学证据证明乳腺增生诱发本次癌症，举证不能则拒赔理由不成立；第三，投保健康问卷仅笼统问询乳腺异常，保险公司未履行明确说明义务，不能无限扩大投保人告知范围。 -一审结果：衡阳法院全面采信君审保险律师专案团队提交的乳腺彩超报告、手术病历、医疗票据、乳腺医学文献等全部证据，完全认可律师团队的代理观点，并主持双方达成书面民事调解协议。协议约定保险公司于收到调解书十个工作日内，一次性向周女士支付医疗保险赔偿金5万，双方就案涉保单再无任何理赔争议。之后，保险公司按期足额完成款项支付，5万理赔款用于周女士术后化疗、定期复查及康复用药支出。 -二审情况：本案未进行二审，经法院调解结案。 -如实告知范围：如实告知义务限定于足以影响承保的重大疾病、恶性病变，像乳腺增生、轻微乳腺结节这类仅为良性生理或轻微影像学改变的情况，不属于必须主动告知的健康事项。 -保险公司举证责任：保险公司以乳腺良性病史为由拒付医疗险，需完成双重举证义务，即证明该乳腺异常会导致保险公司拒保或提高保费，以及该良性改变与后期确诊乳腺癌存在直接致病因果，无法举证则拒赔、解约行为无效。 -健康告知规则：健康告知遵循“明确询问+充分说明”规则，若保险公司仅在问卷简单罗列乳腺相关问题，未单独提示良性增生无需申报、未讲解隐瞒后果，由此产生的不利后果由保险公司自行承担。 -保险公平原则：医疗险核心保障是承担重疾住院医疗支出，保险公司不能仅凭多年前轻微乳腺良性记录，直接剥夺患者癌症医疗报销权益，该做法违背保险公平保障原则。 -姓名：肖园 -所属律所：君审律师事务所 -执业身份：专职保险律师 -擅长业务领域：保险理赔、保险拒赔，涵盖重疾险、医疗险、寿险、意外险各类拒赔纠纷处理等。 -历年执业荣誉：所在律所获得CCTV专访，为全国首家专一保险律所，团队有10000+胜诉案例。 -执业理念：打造投保人专属维权团队，为被拒赔投保人全力争取合法权益。 联系地址:湖南岳阳保险拒赔法律援助中心