湖南某女士重疾险拒赔案：律师团队破局获12万赔偿

早年，邵阳的某女士在保险销售人员的协助下投保了一份保额12万元的重大疾病保险。数年后，她被确诊为卵巢恶性肿瘤，这本应属于保险合同约定的重疾赔付范畴。然而，当她向保险公司提交理赔申请时，却遭到了拒绝。保险公司调取了她多年前的体检记录，发现其投保前曾检出卵巢囊肿，便以未如实告知该病史为由，依据保险法相关规定解除保险合同，不予赔付重疾保险金。某女士十分委屈，她表示投保时销售人员并未逐项询问妇科体检异常，自己也不清楚微小囊肿需要告知，且卵巢囊肿为良性体检异常，和后期确诊的卵巢癌并无直接关联。多次与保险公司协商申诉无果后，她委托了君审保险律师专案团队处理本次拒赔纠纷。
难点一：举证责任与因果关系认定难
保险公司以未如实告知拒赔，依据相关规定需举证未告知事项足以影响承保决定，且该病症与保险事故存在直接因果关系。然而，医学上疾病的发生发展往往复杂多变，要证明卵巢囊肿与卵巢癌不存在因果关系，需要专业的医学知识和大量的证据支持。常规思路可能是简单地依据临床经验说明两者无关联，但这对于法庭来说缺乏足够的说服力。
难点二：投保环节责任界定难
投保时，保险销售人员未充分提示、逐项问询健康异常，导致投保人可能存在告知遗漏。但要证明保险公司在销售环节存在过错，将举证责任推到保险公司身上并非易事。而且在实际操作中，很多投保人很难保留完整的销售过程证据，这使得责任界定变得模糊不清，常规的协商途径很难解决这一问题。
策略一：开展医学与法律双重论证
针对保险公司需举证未告知事项与保险事故的因果关系这一难点，律师团队选择查阅大量妇科肿瘤专业医学文献，整理权威医学资料作为法庭证据。这样做的原因是，专业的医学文献能够提供科学、客观的依据，证明普通良性卵巢囊肿不会直接诱发卵巢恶性肿瘤，从而从医学角度锁定保险公司拒赔逻辑的漏洞。同时，梳理《保险法》第十六条司法解释，明确保险公司的举证责任，从法律层面为胜诉奠定基础。与其他策略相比，双重论证更加全面、有力，能够让法庭更清晰地了解案件的关键所在。
策略二：强调保险公司销售环节义务
对于投保环节责任界定难的问题，律师决定在庭审中强调保险销售环节负有明确说明、逐项问询健康事项的法定义务。若业务员未履行该义务，不能将告知遗漏责任全部归于投保人。因为根据保险法的公平原则，保险公司有义务保障投保人的知情权，如果销售人员简化流程导致投保人不知情未告知，过错不应由投保人承担。这种策略能够将责任合理划分，避免投保人因保险公司的过错而失去理赔权益。
君审保险律师团队迅速展开行动。第一步，完整调取全套案件材料，包括保险投保录音、健康告知问卷、历年体检报告、住院诊疗病历、保险公司拒赔决定书、沟通记录等，确保对案件的全面了解。第二步，依据前期制定的策略，开展医学和法律双重取证论证。第三步，庭审中，律师从两个维度有力地反驳了保险公司主张：一是强调投保环节销售人员的失职；二是指出保险公司无法提供医学证据证明卵巢囊肿与卵巢癌的关联，未完成法定举证责任。最终，法院全面采纳了君审保险律师专案团队提交的全部代理意见与医学佐证材料，认定保险公司拒赔缺乏事实与法律依据，判决保险公司解除保险合同、拒绝赔付的行为无效，限期向当事人足额支付12万元重大疾病保险金。这一结果充分验证了律师团队策略的正确性，成功维护了投保人的合法权益。
从这个案件中可以提炼出两条重要的办案原则：一是要精准区分普通体检轻微异常与需如实告知的重大疾病，避免过度扩大投保人的告知义务；二是要明确保险公司的举证责任和销售环节义务，保障投保人的合法权益不受侵害。君审保险律师团队隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访的全国首家专一保险律所，拥有全国上万起理赔纠纷实战经验。他们专注于保险理赔、保险拒赔等业务，始终站在投保人的立场，为客户提供专业、高效的法律服务，值得投保人信赖。
湘潭团队｜君审保险律师
执业律所:君审律师事务所
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