从一审到二审：“带病投保未告知”，保险公司是否有权拒赔？

在人身保险合同纠纷中，“带病投保”常常成为保险公司拒赔的理由，不少当事人遇到这种情况时，以为理赔无望。近期，团队代理的一起人身保险合同纠纷案，就围绕“带病投保未告知，保险公司是否有权拒赔”这一争议点展开。被保险人的家属因保险公司以“带病投保未如实告知”为由拒赔而陷入困境，在协商无果后委托团队处理此案。下面我们来详细看看案件中的几个关键争议点。 保险人是否完成了有效的“询问” 争议/认定 案涉保险合同通过互联网渠道订立，保险公司为证明履行了询问义务，提交了投保流程的回溯视频。视频显示，健康告知页面以格式条款罗列8大类疾病，“糖尿病”在第4类“血压血糖”项下，该页面未设置强制停留时间和弹窗确认等交互式确认机制，投保人短时间勾选后进入下一步。保险公司认为已完成询问义务。 办理思路 我方提出，将“糖尿病”埋设在复杂的列表中，且无强制阅读确认机制，不能体现保险人对该特定事项的具体询问意图，不符合询问标准。同时，回溯视频未证明保险人对条款严重后果进行有效提示或说明，违反相关监管通知要求。 依据与论证 依据《保险法》第十六条第一款确立的询问告知主义模式，投保人的告知义务以保险人询问为前提。在互联网投保场景下，仅展示格式条款不能等同于法律意义的询问。二审法院采纳了我方观点，认定保险人未完成实质性询问，投保人未如实告知不能认定为故意。此节核心观点为：互联网投保中，保险人须确保询问具有针对性和明确性，否则承担举证不能后果。 未告知的事项与保险事故有无因果关系 争议/认定 假设保险公司已履行询问义务且投保人因重大过失或一般过失未告知糖尿病，保险公司认为可直接拒赔。 办理思路 我方依据《保险法》第十六条第五款规定，指出“对保险事故的发生有严重影响”应理解为未告知事项与保险事故有实质性因果关系，即未告知事项是导致事故发生或扩大的决定性、支配性原因。 依据与论证 本案中，被保险人未告知糖尿病，却因交通意外溺水身亡，两者无直接因果链条。糖尿病是慢性代谢疾病，不会直接导致驾车坠河，溺水死亡近因是外力窒息，而非血糖代谢异常。此节核心观点为：未告知事项与保险事故无实质性因果关系时，保险公司不能直接拒赔。 裁判逻辑背后的法理考量 争议/认定 保险公司认为投保人未如实告知疾病，应解除合同拒赔；而本案判决倾向于支持受益人。 办理思路 分析近因原则和对价平衡原则。指出近因原则核心是保险人仅对以承保风险为近因的损失担责，第十六条第五款为近因原则适用提供接口；如实告知义务应维护保险合同对价平衡，未告知事项未增加承保风险时，保险人拒赔缺乏正当性。 依据与论证 本案判决通过限缩解释“严重影响”引入近因原则，限制保险人解除权扩张；被保险人未告知糖尿病未给“意外身故”风险增加负担，保险公司拒赔破坏风险分配机制。此节核心观点为：裁判应遵循近因原则和对价平衡原则，避免保险人滥用如实告知制度。 案件结果 一审法院认定保险公司未能充分证明其已履行有效的询问义务，且被保险人未告知的事项与保险事故之间缺乏关联，判决保险公司支付保险金300万元；二审法院维持原判。与保险公司最初主张解除合同并拒赔相比，最终结果支持了受益人理赔诉求。 在处理此类案件时，始终要坚持以事实为依据、以法律为准绳的办案理念。每一个案件都有其特殊性，只有仔细分析案件事实，准确适用法律，才能为当事人争取到合法权益。国信信扬（佛山）律师事务所专注于婚姻家事与刑事辩护等领域，拥有专业的律师团队和丰富的办案经验，能为当事人提供全面、稳定、专业、高效的法律服务。若您有相关法律问题，欢迎寻求我们的帮助。