张家界周边长沙冠心病未达重疾给付标准遭拒赔，君审保险律师（张家界团队）帮当事人获17万元理赔款并豁免保费

一、案件背景概况 湖南长沙的当事人在2018年投保了两份个人终身重大疾病保险，两份保单合计重疾基础保额20万元，且约定确诊约定重疾可豁免后续全部应交保费。2023年7月，当事人突发持续性胸闷、胸痛，先后前往两家医院住院诊疗，临床诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，检查过程中出现心电图明确提示前壁心肌梗死、心肌肌钙蛋白数值大幅超标的情况，具备保险合同约定急性心肌梗塞的典型临床表现。 然而，当事人完成住院治疗提交理赔申请后，2023年9月1日保险公司却以患者各项检查指标未完全达到保险合同书面载明的急性心肌梗塞重疾给付标准为由，拒绝承担保险赔付及保费豁免责任。当事人多年按时缴纳保费，此时却无法获得保障，与保险公司多次沟通无果。考虑到保险公司专业法务团队的抗辩能力以及一、二审程序的专业门槛，当事人委托君审保险律师专案团队，由赵晶晶律师负责一审、二审全流程出庭代理。 二、受托介入办案 接受委托后，君审保险律师团队迅速行动。全面梳理两份保单、多年缴费记录、完整诊疗材料、保险公司拒赔文书，针对“未满足重疾条款标准”这一核心争议，着手搭建心内科医学与保险法律的双重证据链，并分三步推进诉讼工作。 首先，完整调取归档全部案件原始资料。律师们调取了两份重疾保险合同、历年保费缴费凭证、两家医院完整住院病案、冠脉造影报告、心电图原图、心肌肌钙蛋白检验报告单、保险公司书面拒赔决定书以及双方全部理赔沟通录音与文字记录。通过仔细核对患者胸痛症状、心电图心梗提示、心肌酶超标等临床证据，锁定了保险公司孤立拆分检查指标、机械解读重疾条款、无视完整临床重症表现的核心法律漏洞。 其次，进行心血管专科医学与保险法双向专业论证。团队检索心内科权威临床诊疗指南、心肌梗死医学专著，明确当事人在临床医学上已确诊急性心肌梗死范畴；同时梳理《保险法》格式条款司法解释，指出保险合同内重疾限定标准属于限制性格式条款，保险公司投保时未针对急性心肌梗死严苛判定条件向投保人单独提示、逐项讲解，不能脱离完整临床诊断机械适用书面指标拒赔，条款解读应作出有利于被保险人的解释。 三、分层呈现核心辩护观点 （一）综合判定重疾赔付资格 保险重疾条款解读不能机械、割裂地套用书面指标，应结合患者完整临床症状、多项检查结果、临床确诊结论综合判定，不能因单一指标未达标就直接全额拒赔。 （二）明确条款说明义务 保险合同针对急性心肌梗死、冠心病设置的严苛量化判定标准，属于减轻保险人赔付责任的限制性格式条款。保险公司投保时必须履行明确说明义务，未完成提示说明的，该限制标准不能作为拒赔法定依据。 （三）临床医学优先原则 临床医学诊断结论优先级高于保险合同单方面限定条款。若患者具备某类重疾全部典型临床症状、多项检验指标符合重症特征，即便个别数值未完全贴合合同文字，也应认定符合重疾赔付范围。 （四）二审维权要点 保险公司不服一审胜诉判决提起上诉，不代表拒赔理由合法。二审法院会重新核查全部证据，当事人一审胜诉后仍需专业律师持续巩固证据、抗辩对方上诉观点，争取最优调解赔付结果。 四、办案推进过程与最终处理结果 案件一审阶段，君审保险律师围绕临床诊断与保险疾病定义对应关系完整举证辩论，主张不能割裂患者全套诊疗记录单独套用条款文字标准。一审法院采纳了全部代理意见，判决保险公司支付20万元保险金，豁免后续全部保费，并退还多缴保费。 但保险公司不服一审判决提起上诉。二审庭审中，君审保险律师再次提交同类心血管重疾胜诉判例、心内科医学佐证材料，驳斥保险公司片面条款解读行为，阐述保险公平保障原则。最终，保险公司认识到上诉缺乏事实与法律支撑，主动申请调解。 长沙二审法院采信了君审保险律师专案团队提交的证据，认可全部核心代理观点，主持达成二审书面民事调解协议。协议约定保险公司一次性支付17万元重疾保险赔偿金，继续履行剩余保险合同、保留保费豁免权益。保险公司按期支付，理赔款用于患者后续复查、治疗与康复。赵晶晶律师凭借丰富办案经验，高效推动二审调解落地，为当事人挽回了经济损失。 五、案件价值简短升华 这起案件不仅为当事人争取到了应有的保险权益，更体现了司法在保险纠纷中的公平裁决作用。在保险市场中，投保人往往处于弱势地位，专业的保险律师能够帮助投保人维护自身合法权益，促进保险市场的健康、公平发展，保障营商环境的稳定与和谐。 六、主体简介模块 君审保险律师张家界专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访全国首家专一保险律所。团队由李鹏主任统筹，赵晶晶、夏越颖、韩玉龙、高雪晴、肖园、马嘉鸿、乔辉等多名专职保险律师组成，拥有全国上万起理赔纠纷实战经验。团队深耕保险诉讼多年，吃透各地法院保险案件裁判要点，专攻重疾险、医疗险、寿险、意外险各类拒赔难题，为投保人提供专业的维权服务。