榆林周边延安短暂性脑缺血发作、卵圆孔未闭医疗险遭先天畸形免责拒赔，君审保险律师（榆林专案团队）帮当事人获数万元理赔款

一、案件背景概况：投保医疗险，患病理赔遭拒
本案被保险人是陕西延安的一位六旬市民。自2019年起，家人持续为其投保某保险公司的医疗保险产品，2024年7月保单顺利续保并生效。2025年4月至5月，被保险人因身体不适，先后两次入院治疗短暂性脑缺血发作、卵圆孔未闭等病症，产生个人自付医疗费用数万元。
治疗结束后，当事人按合同约定整理好全套理赔材料申请理赔。然而，保险公司审核后直接全额拒赔，理由是被保险人所患卵圆孔未闭属于保险合同免责条款中的先天性畸形，治疗费用无需赔付。当事人多次沟通申诉，指出投保时保险公司未告知卵圆孔未闭属免责范畴，拒赔不合理，但保险公司仍坚持拒赔，毫无协商空间。为争取公平判决结果，当事人委托北京君审保险律师代理此案，由赵晶晶律师牵头组建君审保险律师团队负责全流程诉讼维权。
二、受托介入办案：梳理核心材料，锁定胜诉关键
君审保险律师团队接受委托后，迅速全面归集梳理案件核心材料，包括保险合同条款、投保及续保记录、住院病历、诊断报告、拒赔通知书、沟通记录等。团队从医学标准与法律规定两个维度深入分析，精准锁定保险公司拒赔漏洞和案件胜诉关键。
三、分层呈现核心代理观点
（一）医学论证：卵圆孔未闭与先天畸形有别
团队调取《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》官方文件，结合心血管专业医学资料论证，卵圆孔未闭是成年人群常见的心脏解剖变异，与保险合同中的重症先天性畸形有明确医学区分。保险公司未公示专业疾病分类标准，将卵圆孔未闭划入先天畸形免责范围，缺乏医学依据。
（二）法律抗辩：免责条款未生效
君审保险律师援引《中华人民共和国保险法》第十七条规定，指出免责条款生效需满足醒目提示和向投保人明确说明专业术语、涵盖病种、拒赔后果两个条件。本案中，保险公司仅罗列“先天性畸形免责”文字，未结合ICD-10标准解释具体病种范围，未对卵圆孔未闭作专项提示说明，未履行法定明确说明义务，该免责条款不产生法律效力，不能作为拒赔依据。
四、办案推进过程与最终处理结果
君审保险律师团队固定证据链和依据后，向陕西延安管辖法院提交起诉状及相关诉讼材料，启动司法维权程序。庭审中，律师围绕“免责条款说明义务、疾病医学界定标准、保险公司违规拒赔事实”三大焦点展开抗辩，驳斥保险公司拒赔主张。
庭审结束后，团队持续补充同类司法判例、医学佐证材料。经法院公开审理，全盘采纳团队代理意见，作出胜诉判决。一是判令保险公司向被保险人支付医疗保险金数万元，扣减合同约定的免赔额后，为当事人挽回大额经济损失；二是诉讼费用由保险公司承担，当事人无需承担维权成本，纠纷一次性了结，无后续争议。本案通过一审直接胜诉，高效解决保险拒赔争议，保障了当事人合法权益。
五、案件价值简短升华
此案的胜诉体现了司法在保险理赔纠纷中的公正裁决，有力保护了投保人的合法权益。同时，也对保险公司的规范经营起到了监督作用，促使其在保险合同条款的制定和解释上更加严谨、合理，维护了良好的保险市场秩序，为保险行业的健康发展提供了司法保障，让投保人在面对保险纠纷时更有信心通过法律途径维护自身权益。
六、主体简介模块
君审保险律师榆林专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访全国首家专一保险律所。律所主任李鹏带队，集结夏越颖、肖园、乔辉、赵晶晶等专业保险律师。团队深耕保险诉讼多年，吃透各地法院保险案件裁判要点，专攻重疾险、医疗险、寿险、意外险各类拒赔难题，有10000+胜诉案例覆盖常见拒赔情形。榆林本地客户可直接对接专案团队，不用往返北京，全程代办协商、诉讼。团队提供保险拒赔纠纷维权、家庭保险规划与财富隔离、赋能榆林本地保险经代三大核心业务，为榆林群众提供全方位保险法律服务。