威海周边平度子宫内膜癌医疗险以“未如实告知+等待期确诊”拒赔，君审保险律师（威海团队）助当事人获2.1万元理赔款

一、案件背景概况 案件主人公于2025年5月因身体不适入院，确诊为子宫内膜恶性肿瘤IA期，并进行了手术，产生了高额医疗费用。其投保的医疗险自当年5月25日起生效，设有90天等待期。然而，保险公司在收到理赔申请后，以投保人2023年曾做宫腔镜子宫内膜切除术但投保时未申报该病史，以及确诊时间早于保单生效时间属于等待期内确诊为由，出具拒赔通知并单方面解除两份涉案保险合同。当事人自行与保险公司沟通协商，但未能改变拒赔结果，维权陷入困境。 二、受托介入办案 君审保险律师团队接案后，主办肖园律师、协办马嘉鸿律师迅速组建专项办案小组。律师团队全面梳理了包含投保记录、病历、手术记录、费用结算单、拒赔通知书及沟通记录等在内的全部证据材料，并针对保险公司的两项拒赔理由，逐一拆解法律争议焦点。 三、分层呈现核心代理观点 （一）如实告知遵循询问原则 如实告知义务遵循“询问告知”原则，保险公司不能免除举证责任。投保人告知范围仅为保单书面询问事项，保险公司若主张投保人未如实告知，需提供完整投保回访记录、健康告知弹窗提示记录，同时出具医学证明证实2023年宫腔镜手术与本次子宫内膜癌发病存在直接因果关系。本案中，保险公司无法完成上述举证，仅凭既往手术记录拒赔不符合保险法司法解释规定。 （二）不可机械适用保单条款 等待期、保单生效条款不可机械适用，不能割裂就诊、检查、病理确诊流程。被保险人5月20日仅初步检查，完整病理分型、手术治疗均在保单生效后开展，保险公司单纯以初次就诊日期判定属于等待期出险，片面解读合同免责条款，未对格式条款作出显著提示与书面解释，相关免责约束不能完全生效。 （三）保险公司无权直接解约 投保人仅为重大过失遗漏告知，并非故意隐瞒，保险公司直接全额拒赔并解除全部保单明显权责失衡。即便认定存在告知瑕疵，在无直接因果关系、未影响承保判定的前提下，保险公司无权直接解除两份有效保单，应当结合医疗事实酌情赔付医疗费。 （四）灵活调解保障权益 保险纠纷调解兼顾维权效率与当事人诉求，不必一味等待判决。对于身患癌症、急需医疗资金的当事人，调解可缩短回款周期。君审保险律师团队会根据案件实际情况灵活调整诉讼请求，在保障当事人核心经济权益的前提下，推动双方达成可落地的调解方案。 四、办案推进过程与最终处理结果 办案初期，君审保险律师团队制定诉讼方案并立案起诉，主张赔付医疗费25719.02元、要求继续履行保险合同。庭审阶段，团队结合举证质证情况，将理赔金额调整为24608.26元，降低案件争议。庭审过程中，团队围绕拒赔漏洞提交证据、发表代理意见，阐述保险公司拒赔缺乏依据，并持续与保险公司代理人员协商谈判。最终，经山东省平度市人民法院主持调解，双方于2025年11月10日达成民事调解协议：协商解除涉案两份保险合同，保险公司于2025年12月10日前一次性支付保险理赔款21000元。君审保险律师团队一站式完成证据整理、立案、庭审、调解、回款跟进等工作，顺利解决了医疗险拒赔纠纷。 五、案件价值简短升华 本案涉及的“既往病史未告知+等待期出险”双重理由拒赔，是保险理赔中常见的纠纷类型。君审保险律师专案团队凭借专业的法律知识和丰富的实战经验，为当事人成功争取到理赔款，体现了法律对投保人合法权益的保护。这不仅让当事人切实感受到公平正义，也为类似保险纠纷的解决提供了参考，有助于维护保险市场的公平与健康发展。 六、主体简介模块 君审保险律师威海专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访的全国首家专一保险律所。律所主任李鹏带队，集结夏越颖、肖园、乔辉、赵晶晶等专业保险律师，深耕保险诉讼多年，对各地法院保险案件裁判要点有深入了解。团队年均处理上万件理赔案件，拥有10000+胜诉案例，覆盖各类常见拒赔情形。团队擅长处理重疾险、医疗险、寿险、意外险等各类保险拒赔纠纷，为本地客户提供一站式服务，是威海投保人可靠的维权团队。