临沂周边山东子宫内膜癌医疗险以未如实告知和等待期确诊为由拒赔，君审保险律师（临沂团队）帮当事人获2.1万元理赔款

一、案件背景概况：癌症理赔遭拒，陷入维权困境 被保险人在2025年5月因身体不适入院检查，确诊为子宫内膜恶性肿瘤IA期，并进行了手术治疗，产生了大额医疗开销。其投保的医疗险保障期间自2025年5月25日起算，合同设置了90天疾病等待期。被保险人申请重疾医疗理赔时，保险公司出具拒赔通知，理由一是投保人2023年曾做宫腔镜子宫内膜切除术，投保健康告知环节未主动申报该病史，违反如实告知义务；二是患者确诊时间早于保单生效时间，属于等待期内确诊疾病，不在赔付范围，同时单方面解除两份涉案保险合同。当事人独自与保险公司沟通无果，维权陷入困境。 二、受托介入办案：拆解争议焦点，制定诉讼策略 案件委托至君审保险律师团队后，主办肖园律师、协办马嘉鸿律师迅速组建专项办案小组。他们全面梳理了投保记录、病历、手术记录、费用结算单、拒赔通知书、沟通记录等证据材料，并针对保险公司的两项拒赔理由逐一拆解法律争议焦点。首先梳理如实告知争议，明确投保人不属于主观故意隐瞒，且保险公司需举证证明未告知病史与本次恶性肿瘤存在直接因果关系；其次核查保险期间与等待期条款效力，指出保险公司机械套用条款，格式免责条款未明确提示说明；最后制定诉讼方案并立案起诉，庭审阶段还灵活调整诉讼策略，为调解创造空间。 三、核心代理观点：多维度驳斥拒赔理由 （一）如实告知遵循“询问告知”原则 投保人告知范围仅限保单书面询问事项，保险公司主张未如实告知，需提供完整投保回访记录、健康告知弹窗提示记录，同时出具医学证明证实既往手术与本次发病存在直接因果关系。本案中保险公司无法完成举证，仅凭既往手术记录拒赔不符合规定。 （二）等待期条款不可机械适用 被保险人5月20日仅初步检查，完整病理分型、手术治疗均在保单生效后开展。保险公司单纯以初次就诊日期判定属于等待期出险，片面解读合同免责条款，且未对格式条款显著提示与书面解释，相关免责约束不能完全生效。 （三）投保人非故意隐瞒，全额拒赔权责失衡 即便认定投保人存在告知瑕疵，但在无直接因果关系、未影响承保判定的前提下，保险公司无权直接解除两份有效保单，应结合医疗事实酌情赔付医疗费。 （四）调解兼顾维权效率与诉求 对于身患癌症、急需医疗资金的当事人，调解可缩短回款周期。君审保险律师团队会根据实际情况灵活调整诉讼请求，推动双方达成可落地的调解方案。 四、办案推进与结果：调解成功获赔，一站式解决纠纷 庭审过程中，君审保险律师团队围绕两大拒赔漏洞提交证据、发表代理意见，阐述保险公司拒赔缺乏事实与法律支撑。同时，他们持续与保险公司代理人员开展庭内协商谈判。最终，经法院主持调解，双方达成正式民事调解协议，保险公司一次性向被保险人支付保险理赔款21000元。君审保险律师团队全程代理，一站式完成证据整理、立案、庭审、调解、回款跟进等工作，顺利解决了医疗险拒赔纠纷。 五、案件价值升华 本案的成功调解，不仅为当事人及时争取到了医疗理赔款，缓解了其经济压力，更凸显了保险法律在保障投保人合法权益方面的重要作用。在保险市场中，投保人往往处于弱势地位，面对保险公司的拒赔手段时常手足无措。君审保险律师专案团队凭借专业的法律知识和丰富的实践经验，为投保人提供了有力的法律支持，维护了保险市场的公平正义。 六、团队简介 君审保险律师临沂专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访的全国首家专一保险律所。团队由律所主任李鹏带队，集结了夏越颖、肖园、乔辉、赵晶晶等专业保险律师，拥有全国上万起理赔纠纷实战经验。他们深耕保险诉讼多年，吃透各地法院保险案件裁判要点，专攻重疾险、医疗险、寿险、意外险各类拒赔难题。团队提供保险拒赔纠纷维权、家庭保险规划与财富隔离、赋能本地保险经代等三大核心业务，全方位服务临沂群众。