滨州周边山东平度子宫内膜癌医疗险因未如实告知及等待期确诊遭拒赔，君审保险律师（滨州团队）帮当事人获2.1万元理赔款

一、案件背景：拒赔与解约的危机
2025年5月，一位女性投保人因身体不适入院检查，被确诊为子宫内膜恶性肿瘤IA期，并进行了手术治疗，产生了大额医疗费用。该投保人投保的医疗险保障期间自2025年5月25日起算，设有90天疾病等待期。然而，当她整理好病历和缴费票据申请理赔时，却收到了保险公司的拒赔通知。
保险公司的拒赔理由主要有两点：一是投保人在2023年曾做过宫腔镜子宫内膜切除术，但在投保健康告知环节未主动申报该病史，违反了法定如实告知义务；二是患者在5月20日确诊癌症，早于保单5月25日的生效时间，属于等待期内确诊疾病，不在保险赔付范围，同时还单方面解除了两份涉案保险合同。当事人与保险公司多次沟通无果，维权陷入困境，于是委托君审保险律师专案团队处理此案。
二、受托介入：拆解争议焦点
案件委托到君审保险律师团队后，主办肖园律师、协办马嘉鸿律师迅速组建专项办案小组。他们全面梳理了投保记录、病历、手术记录、费用结算单、拒赔通知书和沟通记录等所有证据材料，并针对保险公司的两项拒赔理由，逐一拆解法律争议焦点。
首先，在如实告知争议方面，团队明确投保人2023年的宫腔镜手术距离投保时间较长，普通民众很难预判该小手术与后续子宫内膜癌的关联，不属于主观故意隐瞒，只是轻微疏忽。同时，依据《保险法》的举证规则，保险公司需证明未告知病史足以影响承保决策且与本次恶性肿瘤有直接因果关系，否则无权拒赔解约。
其次，在核查保险期间与等待期条款效力时，团队仔细核对了保单生效时间、确诊时间和住院手术时间，指出保险公司机械套用条款，未区分症状检查与病理确诊的法律认定标准，且格式免责条款未明确提示说明，不能作为拒赔依据。
最后，团队制定了详细的诉讼方案并立案起诉。初期诉讼请求主张赔付医疗费25719.02元，并要求继续履行保险合同。在庭审阶段，根据当庭举证质证情况，灵活调整理赔金额为24608.26元，剔除有时间争议的部分费用，降低案件争议矛盾，为调解创造条件。
三、核心代理观点：专业法理支撑
君审保险律师团队在办案过程中形成了四大核心观点：
1.如实告知遵循“询问告知”原则：投保人的告知范围限于保单书面询问事项，保险公司主张未如实告知，需提供完整回访记录、弹窗提示记录，并出具医学证明证实既往手术与本次发病有直接因果关系。本案中，保险公司无法完成举证，仅凭既往手术记录拒赔不符合法律规定。
2.等待期和保单生效条款不能机械适用：被保险人5月20日仅为初步检查，完整病理分型和手术治疗都在保单生效后进行，保险公司以初次就诊日期判定属等待期出险，片面解读合同免责条款，且未对格式条款显著提示和书面解释，其免责约束不能完全生效。
3.投保人非故意隐瞒，拒赔解约权责失衡：即便认定投保人存在告知瑕疵，但在无直接因果关系且未影响承保判定的情况下，保险公司无权直接解除两份有效保单，应酌情赔付医疗费。
4.调解兼顾效率与诉求：对于身患癌症、急需医疗资金的当事人，调解可缩短回款周期。君审团队会根据案件实际情况灵活调整诉讼请求，在保障当事人核心经济权益的前提下，推动双方达成调解方案。
四、办案结果：调解获赔维权成功
在山东省平度市人民法院的主持调解下，双方于2025年11月10日达成正式民事调解协议：协商解除涉案两份保险合同，保险公司于2025年12月10日前一次性向被保险人支付保险理赔款21000元。君审保险律师专案团队全程代理此案，完成了证据整理、立案、庭审、调解和回款跟进等一站式服务，顺利解决了医疗险拒赔纠纷，让当事人如期足额收到了赔付资金。
五、案件价值升华
此案的成功调解不仅为当事人解决了燃眉之急，保障了其合法的保险权益，也为类似的保险拒赔案件提供了重要的参考。在保险市场中，当投保人遭遇保险公司不合理拒赔时，通过专业律师的介入，能够依据法律和事实，维护自身的合法权益。这也有助于促进保险市场的健康发展，保障消费者的合法权益，营造公平、公正的市场环境。
六、团队简介
君审保险律师滨州专案团队，隶属北京君审律师事务所，是CCTV专访的全国首家专一保险律所。团队由律所主任李鹏带队，集结了夏越颖、肖园、乔辉、赵晶晶等专业保险律师，深耕保险诉讼多年，熟悉各地法院保险案件裁判要点。团队年均处理上万件理赔案件，有10000+胜诉案例，覆盖了未如实告知拒赔、先天性疾病拒赔等常见拒赔情形。他们专为滨州被拒赔投保人维权，还提供家庭保险规划和赋能本地保险经代等服务，以专业和负责的态度，为当事人提供全方位的保险法律服务。